多维度应对人身保险欺诈
发布时间：2020-12-15 10:12:45 作者： 来源：中国银行保险报网
□马丁
随着我国人身保险业的快速发展，保险密度和保险深度不断提升，公众保险意识不断增强。但同时我们也观察到，不法分子的“保险意识”同样也在提升，打保险公司主意的欺诈骗保行为时有发生，已经成为危害保险公司健康经营，侵蚀合法保险消费者利益的一大毒瘤。对此，保险公司和监管部门都应引起高度重视。据2017年一篇名为《第三方调查公司在保险反欺诈中的作用》的网络文章介绍，中国保险涉嫌欺诈金额占赔付总额的20%到30%之间，而全球此比例仅为15%。另据“上海保险”微信公众号报道，在上海市“护航2019”保险反欺诈专项行动中，仅历时5个月，就捣毁诈骗团伙15个，抓捕嫌疑人140名，涉案金额近亿元。由此可见，保险欺诈已经从偶发的“新闻事件”变成了普通的“家常便饭”，反保险欺诈也成为人身保险公司越来越重视的一项常规动作。
典型保险欺诈案例分析
据《保险观察与思考（2018）》一书记载，2015年安徽省灵璧市发生一起意外伤害保险诈骗案件。该案涉及6家保险公司，涉及保险金额达到356万元。从报案情况来看，该案表面上是一起普通的交通事故撞亡行人案件，但实际上是犯罪分子精心选择已经患上绝症的病人为侵害对象，再串通医院医生伪装抢救现场、伪造病历档案、伪造交通事故责任认定书，进而向保险公司欺诈骗保。
《江苏保险年鉴》曾记载的“金手指”事件，当初也是轰动一时。2008年3月至6月间，舒某为骗取保险金，先后在十余家保险公司，以本人作为被保险人，投保了保险金额达1000余万元的人身意外伤害保险。2008年10月16日，舒某买来排骨，在剁排骨时故意将自己左食指近节指端剁掉，进而向保险公司索赔保险金。在整个案件过程中，舒某不仅对自己“下手凶狠”还进行了精心策划，特意让租车司机等人见证受伤情况，为自己制造目击证人。同时舒某还主动向法院率先起诉一家涉案保险公司，争取形成有利于自己的司法判例，进而向其他保险公司施加法律压力。但最终随着公安机关的介入，犯罪分子阴谋败露，东窗事发。
近期天津地区也发生了一件残疾类欺诈案件。该案中，虽前期保险公司并未查实案件，而给付赔款，但后期保险公司坚持追查案件疑点，最终查实案情，并追回部分赔款。客户翁某，女性，43岁，告知职业杂货商，2015年1月30日，在天津某保险公司投保主险15万元，附加重大疾病12万元，附加意外伤害20万元。2015年2月7日，再次在保险公司投保意外伤害80万元。2015年12月，客户报案称晚上其吃完晚饭，到村里遛弯时，听见一声炮响，到家后发生耳鸣，未在意，第二天早上耳朵突然听不见了，遂到县医院检查，结果为双耳耳聋，随即向公司申请重大疾病及意外伤残类理赔，涉及赔付金额超过50万元。保险公司接案后，虽对事故发生过程有诸多疑点，但鉴于其调查工作受较多因素限制，故无法准确判定其事故成因真伪，加之后续经专业第三方鉴定客户双耳确属全聋状态，故只能在临近监管时效前，赔付其重大疾病和意外伤残理赔款。但因客户短时间内投保高额意外险，且事发蹊跷，故保险公司理赔后仍对该案件予以持续的关注及追踪。并在2019年，通过知情人获悉翁某系家族遗传性耳聋，且在投保商业险之前已经双耳全聋，并未发生其2015年报案时所述保险事故，该案被认定为保险欺诈案件。后经与客户多次交锋，2020年，客户终于承认编造保险事故骗取保险金的事实，但因历史较久，保险公司仅仅追回部分理赔款，仍造成了较大的经济损失。
通过对上述三起保险欺诈案例的分析，笔者发现，虚假事故、隐瞒病情、夸大伤情是目前我国商业人身险领域常见的欺诈手段。从具体险种角度来看，意外伤害保险因为保费低、保额高的特点，已经成为保险欺诈的重灾区。透过上述案例，我们也可以进一步发现，意外险屡屡中招，还是因为该险种存在如下短板：
一是承保信息不共享。在上述案件中，犯罪分子往往是短期内在多家保险公司投保高额意外险，但各家保险公司只能等到“保险事故”发生后才知晓其重复投保的事实，在承保前、承保中则完全无法主动掌握客户整体投保情况。
二是销售行为不可回溯。涉嫌欺诈案例往往存在代签名或业务人员未尽职的问题，而随着网络保险的逐步发展，单一客户在APP端无需保险公司代理人协助初审，即可完成全部投保过程，这更是成为了别有用心之人的便捷投保方式。实践中，通过此类途径投保的意外险业务，伤残或致死报案数量亦有明显增长趋势。
三是风险评估不匹配。多数涉嫌欺诈案件，购买者存在大量负债、负资产或已身患重症长期治疗，生存质量不佳。在购买意外险时其净资产之低与保额之高形成巨大反差，其低廉的保费配以极高的保额，是驱使欺诈者铤而走险的源动力之一。
人身保险欺诈的应对建议
屡屡出现的人身保险诈骗案例及其最终处理表明，商业保险公司在对抗、防御保险欺诈方面任重道远。为此，保险公司应从识别高风险客户、实现差异化管理、探索商保社保合作等多个维度采取应对措施。
（一）正确划分客户风险等级
保险公司应该明确高风险客户不等于高保额客户，前者只是后者中净资产、年度收入与保险金额倒挂悬殊的极少数客户，因此准确鉴别高风险客户是反保险欺诈的基础步骤。
一是各商业保险公司都应加快内部系统建设，均实现全险种、全过程、全信息系统建设。在此基础上，搭建意外险保单信息共享平台，使各家保险公司通过该平台，实现在进行高额意外险承保之前即可以对具有投保意愿的潜在客户进行既往投保情况查询，检索出保额异常客户。基于查询结果，再对销售人员，以及投保人、被保险人等相关情况进行实地走访，结合潜在客户年度收入，资产状况、身体状况等因素，从中识别出高风险客户。
二是对于工薪收入的自然人客户，两个指标可用于评估其承保意外险风险：1.年度保费支出在年度收入中的占比。即测算年度意外险保费支出金额在年度收入所占比例（当然可以参考年度购买其他保险的合计保费金额）。一般来说，占比与风险程度成正比例关系，即占比越高，风险越大；占比越低，风险越小。2.年度累计保额与年度收入的倍数。即测算年度意外险合计保额与年度收入之间的倍数。一般来说，倍数与风险成正比例关系，即倍数越高，风险越大；倍数越低，风险越小。通过查询既往投保情况并评估风险，才能从高保额客户中分离出高风险客户。
三是对于企业主的自然人客户，还应当通过查阅其所办企业资产负债表等财务资料，充分了解其经营状况。识别客户风险状况，并划分不同等级，对决定其意外险是否承保、承保金额有帮助性作用，是保险公司始终做到风险可控，也可有利于减少欺诈案件的发生。
（二）采取差异化管理手段
甄别高风险客户后，关键是要采取行之有效的管理措施。
一是采取差异化的预防手段。风险预防是专门经营风险的保险行业的核心工作。基于分离出的高风险客户，承保的各家保险公司利用既有的经营分支机构和人员对该风险客户开展承保后的风险管控。通过检索海量意外险欺诈案件，不难发现此类犯罪两种主要手段是伪造未发生的保险事故和在发生事故后再行投保。建议对高风险客户采取针对性预防风险手段，将风险尽量在前端化解，尽最大可能去避免道德风险的诱发。
二是明确差异化的诚信等级。对既往的保险客户进行保险诚信登记并进行分类，进一步收集涵盖全行业，全险种的保险客户投保和理赔信息，为保险客户进行诚信等级划分并辅以差异化费率，差异化承保规则，以引导客户依法依规运用商业保险手段进行风险分担。
（三）探索商保社保合作
社保业务，特别是医保业务积累有丰富的大数据资料，可以为反欺诈工作提供宝贵的外部支持。同时社保的发展也有需要商保参与的环节，因此商保社保之间存在合作基础。
一是完善制度，无缝衔接。近年来相关专家也曾多次建议，应推动商业保险公司参与医保经办体制改革，构建多元化的基本医保经办格局。上述建议为完善相关制度提供了新思路。特别是在2015年，国务院办公厅印发了《关于全民实施城乡居民大病保险的意见》（国办发【2015】57号，下文称“57号文”），明确提出推动建立大病信息通报制度，加强大病保险承保机构及时掌握大病患者医疗费用和基本医疗支付情况，从而使得大病保险承保机构与城乡居民医保经办服务有效衔接，增进商保与社保之间的信息共享。这就为商保公司借助社保信息提高反欺诈能力，提供了政策支持。
二是依靠技术，系统对接。按照57号文要求，商保公司应依靠技术进步，加快商保社保之间的信息系统对接。为落实这一要求，笔者认为，商保公司要拿出资金和技术，协助医保局、卫健委等部门建立覆盖全民的居民健康档案、落实实名就诊、实行检查影像资料互认、推进远程医疗等。这样一来，不仅可以为社保和商保互通信息打下基础，有效预防保险欺诈，冒名就医的发生，也可以简化人民群众的社保理赔手续，惠及百姓健康。
（作者单位：平安人寿天津分公司）
□马丁
随着我国人身保险业的快速发展，保险密度和保险深度不断提升，公众保险意识不断增强。但同时我们也观察到，不法分子的“保险意识”同样也在提升，打保险公司主意的欺诈骗保行为时有发生，已经成为危害保险公司健康经营，侵蚀合法保险消费者利益的一大毒瘤。对此，保险公司和监管部门都应引起高度重视。据2017年一篇名为《第三方调查公司在保险反欺诈中的作用》的网络文章介绍，中国保险涉嫌欺诈金额占赔付总额的20%到30%之间，而全球此比例仅为15%。另据“上海保险”微信公众号报道，在上海市“护航2019”保险反欺诈专项行动中，仅历时5个月，就捣毁诈骗团伙15个，抓捕嫌疑人140名，涉案金额近亿元。由此可见，保险欺诈已经从偶发的“新闻事件”变成了普通的“家常便饭”，反保险欺诈也成为人身保险公司越来越重视的一项常规动作。
典型保险欺诈案例分析
据《保险观察与思考（2018）》一书记载，2015年安徽省灵璧市发生一起意外伤害保险诈骗案件。该案涉及6家保险公司，涉及保险金额达到356万元。从报案情况来看，该案表面上是一起普通的交通事故撞亡行人案件，但实际上是犯罪分子精心选择已经患上绝症的病人为侵害对象，再串通医院医生伪装抢救现场、伪造病历档案、伪造交通事故责任认定书，进而向保险公司欺诈骗保。
《江苏保险年鉴》曾记载的“金手指”事件，当初也是轰动一时。2008年3月至6月间，舒某为骗取保险金，先后在十余家保险公司，以本人作为被保险人，投保了保险金额达1000余万元的人身意外伤害保险。2008年10月16日，舒某买来排骨，在剁排骨时故意将自己左食指近节指端剁掉，进而向保险公司索赔保险金。在整个案件过程中，舒某不仅对自己“下手凶狠”还进行了精心策划，特意让租车司机等人见证受伤情况，为自己制造目击证人。同时舒某还主动向法院率先起诉一家涉案保险公司，争取形成有利于自己的司法判例，进而向其他保险公司施加法律压力。但最终随着公安机关的介入，犯罪分子阴谋败露，东窗事发。
近期天津地区也发生了一件残疾类欺诈案件。该案中，虽前期保险公司并未查实案件，而给付赔款，但后期保险公司坚持追查案件疑点，最终查实案情，并追回部分赔款。客户翁某，女性，43岁，告知职业杂货商，2015年1月30日，在天津某保险公司投保主险15万元，附加重大疾病12万元，附加意外伤害20万元。2015年2月7日，再次在保险公司投保意外伤害80万元。2015年12月，客户报案称晚上其吃完晚饭，到村里遛弯时，听见一声炮响，到家后发生耳鸣，未在意，第二天早上耳朵突然听不见了，遂到县医院检查，结果为双耳耳聋，随即向公司申请重大疾病及意外伤残类理赔，涉及赔付金额超过50万元。保险公司接案后，虽对事故发生过程有诸多疑点，但鉴于其调查工作受较多因素限制，故无法准确判定其事故成因真伪，加之后续经专业第三方鉴定客户双耳确属全聋状态，故只能在临近监管时效前，赔付其重大疾病和意外伤残理赔款。但因客户短时间内投保高额意外险，且事发蹊跷，故保险公司理赔后仍对该案件予以持续的关注及追踪。并在2019年，通过知情人获悉翁某系家族遗传性耳聋，且在投保商业险之前已经双耳全聋，并未发生其2015年报案时所述保险事故，该案被认定为保险欺诈案件。后经与客户多次交锋，2020年，客户终于承认编造保险事故骗取保险金的事实，但因历史较久，保险公司仅仅追回部分理赔款，仍造成了较大的经济损失。
通过对上述三起保险欺诈案例的分析，笔者发现，虚假事故、隐瞒病情、夸大伤情是目前我国商业人身险领域常见的欺诈手段。从具体险种角度来看，意外伤害保险因为保费低、保额高的特点，已经成为保险欺诈的重灾区。透过上述案例，我们也可以进一步发现，意外险屡屡中招，还是因为该险种存在如下短板：
一是承保信息不共享。在上述案件中，犯罪分子往往是短期内在多家保险公司投保高额意外险，但各家保险公司只能等到“保险事故”发生后才知晓其重复投保的事实，在承保前、承保中则完全无法主动掌握客户整体投保情况。
二是销售行为不可回溯。涉嫌欺诈案例往往存在代签名或业务人员未尽职的问题，而随着网络保险的逐步发展，单一客户在APP端无需保险公司代理人协助初审，即可完成全部投保过程，这更是成为了别有用心之人的便捷投保方式。实践中，通过此类途径投保的意外险业务，伤残或致死报案数量亦有明显增长趋势。
三是风险评估不匹配。多数涉嫌欺诈案件，购买者存在大量负债、负资产或已身患重症长期治疗，生存质量不佳。在购买意外险时其净资产之低与保额之高形成巨大反差，其低廉的保费配以极高的保额，是驱使欺诈者铤而走险的源动力之一。
人身保险欺诈的应对建议
屡屡出现的人身保险诈骗案例及其最终处理表明，商业保险公司在对抗、防御保险欺诈方面任重道远。为此，保险公司应从识别高风险客户、实现差异化管理、探索商保社保合作等多个维度采取应对措施。
（一）正确划分客户风险等级
保险公司应该明确高风险客户不等于高保额客户，前者只是后者中净资产、年度收入与保险金额倒挂悬殊的极少数客户，因此准确鉴别高风险客户是反保险欺诈的基础步骤。
一是各商业保险公司都应加快内部系统建设，均实现全险种、全过程、全信息系统建设。在此基础上，搭建意外险保单信息共享平台，使各家保险公司通过该平台，实现在进行高额意外险承保之前即可以对具有投保意愿的潜在客户进行既往投保情况查询，检索出保额异常客户。基于查询结果，再对销售人员，以及投保人、被保险人等相关情况进行实地走访，结合潜在客户年度收入，资产状况、身体状况等因素，从中识别出高风险客户。
二是对于工薪收入的自然人客户，两个指标可用于评估其承保意外险风险：1.年度保费支出在年度收入中的占比。即测算年度意外险保费支出金额在年度收入所占比例（当然可以参考年度购买其他保险的合计保费金额）。一般来说，占比与风险程度成正比例关系，即占比越高，风险越大；占比越低，风险越小。2.年度累计保额与年度收入的倍数。即测算年度意外险合计保额与年度收入之间的倍数。一般来说，倍数与风险成正比例关系，即倍数越高，风险越大；倍数越低，风险越小。通过查询既往投保情况并评估风险，才能从高保额客户中分离出高风险客户。
三是对于企业主的自然人客户，还应当通过查阅其所办企业资产负债表等财务资料，充分了解其经营状况。识别客户风险状况，并划分不同等级，对决定其意外险是否承保、承保金额有帮助性作用，是保险公司始终做到风险可控，也可有利于减少欺诈案件的发生。
（二）采取差异化管理手段
甄别高风险客户后，关键是要采取行之有效的管理措施。
一是采取差异化的预防手段。风险预防是专门经营风险的保险行业的核心工作。基于分离出的高风险客户，承保的各家保险公司利用既有的经营分支机构和人员对该风险客户开展承保后的风险管控。通过检索海量意外险欺诈案件，不难发现此类犯罪两种主要手段是伪造未发生的保险事故和在发生事故后再行投保。建议对高风险客户采取针对性预防风险手段，将风险尽量在前端化解，尽最大可能去避免道德风险的诱发。
二是明确差异化的诚信等级。对既往的保险客户进行保险诚信登记并进行分类，进一步收集涵盖全行业，全险种的保险客户投保和理赔信息，为保险客户进行诚信等级划分并辅以差异化费率，差异化承保规则，以引导客户依法依规运用商业保险手段进行风险分担。
（三）探索商保社保合作
社保业务，特别是医保业务积累有丰富的大数据资料，可以为反欺诈工作提供宝贵的外部支持。同时社保的发展也有需要商保参与的环节，因此商保社保之间存在合作基础。
一是完善制度，无缝衔接。近年来相关专家也曾多次建议，应推动商业保险公司参与医保经办体制改革，构建多元化的基本医保经办格局。上述建议为完善相关制度提供了新思路。特别是在2015年，国务院办公厅印发了《关于全民实施城乡居民大病保险的意见》（国办发【2015】57号，下文称“57号文”），明确提出推动建立大病信息通报制度，加强大病保险承保机构及时掌握大病患者医疗费用和基本医疗支付情况，从而使得大病保险承保机构与城乡居民医保经办服务有效衔接，增进商保与社保之间的信息共享。这就为商保公司借助社保信息提高反欺诈能力，提供了政策支持。
二是依靠技术，系统对接。按照57号文要求，商保公司应依靠技术进步，加快商保社保之间的信息系统对接。为落实这一要求，笔者认为，商保公司要拿出资金和技术，协助医保局、卫健委等部门建立覆盖全民的居民健康档案、落实实名就诊、实行检查影像资料互认、推进远程医疗等。这样一来，不仅可以为社保和商保互通信息打下基础，有效预防保险欺诈，冒名就医的发生，也可以简化人民群众的社保理赔手续，惠及百姓健康。
（作者单位：平安人寿天津分公司）
