“惠民保”彰显“科技范”

□陈辉

“惠民保”是社商融合型普惠式健康保险的简称，在此模式下商保公司自负盈亏、保本微利，同时具有管理模式新、惠及人群广、参保形式灵活、理赔一站式结算等特点，极大减轻了大病患者医疗负担、显著提高了重特大疾病保障水平，受到全社会的广泛认可。

“惠民保”一般由医疗保障局等相关政府职能部门指导、由商业保险公司承保，其核心产品是一款以城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保者为对象，投保无年龄、健康状况、职业类型等健康前置条件，保费与个人疾病风险脱钩的新型健康险产品。符合条件的市民均可自愿付费参保，既不占用医保资金，又可以较低杠杆为市民提供高额医疗保障。综合各地推出的社商融合型普惠式健康保险项目，一般缴费几十元，即可获得100万元的医疗保障额度。

医疗大数据为“惠民保”提供有力支撑

回顾我国医疗保障体系的发展进程，在不同历史时期，医疗保障有着不同的任务，解决不同的问题。

在建国初期，其解决的是从无到有的问题，当时构建了最初的就业关联的医疗保险制度与农村居民医疗保障的制度；改革开放以后，首要任务是恢复被中断的制度，此后主要任务演化为控制医疗费用过快上涨问题；在新的就业关联的医疗保险制度模式确立之后，在农村医疗保障体系近乎消亡的情况下，保障城乡居民成为当时医疗保障体系的主要任务。总的来看，在不同的历史时期，包括医疗保险制度在内的社会保险制度，始终是在当时的经济和社会发展条件下，为促进生产力的发展发挥着积极作用。

随着时代的发展，医疗保障体系的覆盖范围与保障水平在持续提升。当前，医疗保障制度在实现了接近全覆盖目标之后，医疗保障体系的主要问题也发生演化：一是如何保障特殊脆弱群体，二是如何控制费用并提高医疗资源的使用效率；针对这两个问题，“惠民保”正在尝试给出答案，并开始彰显健康保险的“科技范”。

当前，以大数据、人工智能等为代表的一些新技术的发展，为“惠民保”发展提供了技术支撑，也成了“惠民保”运行的基础保障，而已有的一些行之有效的医疗智能监管系统、医疗大数据系统为“惠民保”的运行提供了强有力的支撑。

有研究显示，就医疗费用而言，在就诊活动涉及的直接行为主体——患者、医生和医疗保险机构三者均缺乏控制医疗费用支出的动机。现实中的医疗费用控制责任过多地落在医院身上，而医院缺乏控制费用的能力与意愿。保险机构连最基本的数据获取仍存在着相当大的困难——与医保部门、医疗机构在经办业务相关数据共享存在着制度上和技术上的困难，同样不具备有效的控制费用的能力。在这样的情况下，“惠民保”通过与医保局的合作，进行了资源的优化和配置，打破了传统健康保险经营重的信息不对称问题。

金融科技为“惠民保”提供科学依据

商业保险公司虽然经营医疗保险，但是其并不提供医疗服务，而是向医疗机构购买服务，因此，需要定点医疗机构和定点药店的行为和执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准进行事前、事中、事后全程即时监督。对投保人需要规范其门诊、住院、转诊、急诊等就医程序和行为，查处各种违规和骗保行为，监控、发现、预警异常就医行为等。

大数据、人工智能等金融科技的发展为解决这些问题提供了解决方案，利用这些技术可以实现对投保人的就医和医院诊疗全程即时监控，基于历史大数据对不合理就医和诊疗行为初步筛选并及时预警；对可疑诊疗案例进行重点稽查；利用互联网信息平台积累的大数据还可以为完善医保政策，规范诊疗行为，为“惠民保”等社商融合型普惠式健康保险经办政策，尤其是保本微利原则的确定提供科学依据。

由此看来，金融科技，特别是大数据、人工智能等技术正在从多个方面助力“惠民保”的发展，助力解决保险公司开展大病保障面临的主要困难。2020年1月23日，银保监会等13部门联合发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，鼓励商业保险机构经办基本医保、医疗救助等，提供优质服务，探索将商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台按规定推进信息共享，强化医疗健康大数据运用，推动医疗支付方式改革，更好的服务医保政策制定和医疗费用管理。

（作者单位：中央财经大学中国精算研究院）

背景链接

“惠民保”是指在社会医疗保险的基础上、建立的一种“政府主导、商保承办、自愿参保、多渠道筹资”的重特大疾病补充医疗保险制度。2015年，深圳市出台《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》，开始试行重特大疾病补充医疗保险制度，探索建立多层次、多形式的医疗保障体系。在前期试点的基础上，2020年5月7日，深圳市医疗保障局印发《深圳市重特大疾病补充医疗保险办法》，固化了试点期间的运行框架，优化了试点期间的运行模式，同时也引领了我国社商融合型普惠式健康保险的发展。