伪造单据骗保难逃火眼金睛

□记者 谭乐之

没有就医却有一把就诊发票？化验单上医生签名还是手写伪造？记者从众安保险获悉，近期该公司出现了消费者持有伪造发票索赔的情况。

保险欺诈，害人害己，不仅严重侵害保险公司的财产权利，还严重影响保险业的健康发展，甚至会危及国家的金融安全。打击保险欺诈，净化行业环境，保险公司在行动。

门诊费用不合常理

一个月前，一起不合常理的人身意外险赔付案件在大数据面前上演了“现形记”——轻微摔伤意外的门诊费用超出了5000元，与以往同类案件相比，费用高出一大截。

众安保险理赔风控系统觉察到异常后，理赔专家进一步核查发现，虽然发票、化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费票据一应俱全，但报告中医生签名还是露出了马脚。

在保险人提交的检查报告单中，医生签名签章处并不是常规的医生盖章，而是“手写体”，经过理赔专家核定，这是通过修图方式伪造的化验单。

理赔核保的过程就是通过对细节的反复推敲发现问题。在进一步对发票、影像报告等材料细节处核验的过程中，也发现包括超声波影像报告日期不符、门诊票据疑似色差等细节。

单据是伪造的，但提交的材料却很完备。众安保险反欺诈专家判断，骗保人绝非首次作案，应该是“老司机”，也不排除团伙作案的可能性。众安保险反欺诈专家马上对同期发生的相似案件就进行了复核，发现多份影像报告的签名处存在有相似的PS痕迹，影像报告中也有大量雷同。

最终，众安保险将相关数据进一步分析和汇总，做出了并案拒付处理，后续将移交司法部门。

企业高管骗保 称房贷压力大

这并非是众安保险第一次遇到骗保事件。今年3月底，众安保险向南京警方报案，汤某通过网购他人身份信息，疯狂购买机票和延误险，半年骗保707笔、共14万余元。

更令人诧异的是，汤某收入不菲，月薪2万元，同时是南京某企业高管。汤某称自己房贷在身、孩子还小，总觉得钱不够花，想挣更多的钱。同时汤某侥幸地认为，自己骗钱不会被查。如今汤某很是悔恨，表示以后肯定不会再犯同样的错误。

据了解，民警于4月6日成功将犯罪嫌疑人汤某抓获。汤某因涉嫌保险诈骗已被江宁公安依法刑事拘留，案件正在进一步审理之中。

如何防范线上小额保险欺诈，已然成了摆在保险公司面前的新课题。

“近期，针对航班延误险、退货运费险等小额产险的骗保行为，众安保险通过大数据分析与追踪锁定证据链，配合警方打掉多个骗保黑产团伙。”众安保险相关负责人表示。

除了航班延误险，也有不法分子盯上了几十元的退货运费险。2019年8月，众安保险在业务梳理时发现大件退运险产品赔付率异常。经过对相关数据分析，梳理出了一批包括商家和个人账户在内的涉案账户，疑似为同一团伙掌握。原来，黑产团伙通过虚假IP地址进行交易，虚假发货后再申请退款，从而获得保险赔款。最终经过警方数据研判，于2019年11月份抓获涉案成员15人，认定涉案金额超过270万元。

据了解，截至目前，仅众安电商、航旅业务，就已经从1771728条风险数据中筛查、甄别出涉嫌欺诈数据21473条，风险金额1100万元。

加大打击保险欺诈力度

2020年2月25日，中国银保监会向各银行保险机构下发了《关于预防银行业保险业从业人员金融违法犯罪的指导意见》。保险业务领域违法犯罪行为，尤其是“故意虚构保险标的、编造未发生的保险事故、编造虚假事故原因、夸大损失程度、故意造成保险事故等骗取保险金”的保险欺诈行为，再次被列为重点防控的范围。

众安保险相关负责人表示，对于欺诈行为，不论金额大小，公司始终坚持“零容忍”，同时将继续与各渠道方保持密切沟通，全力配合公安机关对黑产进行打击，净化保险行业环境。目前，众安保险发起专项反欺诈行动，通过人工智能、大数据强化风控系统，精准识别骗保行为，并配合支持公安系统进行反欺诈专项治理，共同打假。

上海原本律师事务所孙伟律师表示，保险公司在理赔过程中发现部分投保人、被保险人或受益人提交的理赔材料存在伪造医疗票证及诊疗报告的情况，投保人、被保险人或受益人提交虚假材料申请理赔保险金属于保险欺诈行为，严重者甚至可能构成保险诈骗罪，将面临严厉的刑事处罚。

同时，孙伟也提醒广大保险消费者，骗保行为严重侵犯了国家保险制度，扰乱了保险市场的正常经营秩序，违背了保险法律制度的诚实信用原则。保险公司也应将涉嫌保险诈骗罪的相关人员报送公安机关，打击保险诈骗的犯罪行为，切实维护自身的合法权益，保障正常的经营秩序。