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扭紧“健康体”欺诈的“安全阀”

发布时间:2019-12-12 09:49:30    作者:    来源:中国银行保险报网

□王小韦 胡刚 胡志炜

本文所研究的“健康体”保险欺诈案件,是指发生在意外伤害保险(下文称“意外险”)经营中,诈骗者以支付与其自身经济状况严重错配的保费,以身心完全健康的特定关系人为被保险人、以投保人为唯一指定受益人(包括保险期间将法定受益人修改为指定受益人的情况),短期内密集在多家不同的保险公司购买短期意外伤害保险,通过故意制造剥夺被保险人生命的“意外”事故,意在牟取多家保险赔偿的保险欺诈犯罪行为。

分门别类研究意外险系“健康体”保险欺诈案件,目的在于分析该类案件的具体特征,发现保险理论研究、法制建设和保险经营实务中的瑕疵并提出针对性的完善建议,以便更好地开展保险经营活动。

特点:恶性大、共享少、流程简

本文研究的意外险健康体欺诈案件,样本案例选择2013年5月发生在某地的杀妻骗保案(下文称“样本案例”)。该案件入选2014年行业协会公布的“十大骗保案”,多家主流媒体均有报道,本文不再赘述。基本案情是离婚男通过互联网结识一女子并闪婚,婚后以妻子为被保险人在多家保险公司购买保险金额累计为450万元的意外险(期间将保险合同受益人指定或者变更为自己),唆使发小制造闪婚妻子溺水事故,法院刑事判决闪婚男构成故意杀人罪、保险诈骗罪,保险标的保险公司住所地法院判决该保险公司向闪婚妻子的父亲等近亲属支付保险赔偿金300万元。类似案情,读者可自行检索,本文不再援引。

恶性大,后果严重。从保险欺诈危害程度看,在保险欺诈案件体系中,意外险系保险欺诈兼具图财、害命双属性,与其他非意外险诈骗单图财属性相比较,此类诈骗主观恶性大;在意外险诈骗中,健康体诈骗的诈骗道具为完全健康体,与同系列绝症体诈骗相比较,此类诈骗主观恶性更大。样本案例中,经过公安机关侦查、法院审理,确认犯罪嫌疑人为故意杀人罪、保险诈骗案,诱发两个生命消亡、四个家庭支离破碎。鉴于主观恶性大,此类保险欺诈当列为反保险欺诈工作的重中之重。

共享少,多头投保。从保险合同数量角度看,在保险欺诈案件体系中,意外险系保险欺诈与健康险系欺诈一样,均存在同一被保险人同时在多家保险公司购买意外险的情节,投保人和保险公司之间形成“一对多”的保险合同关系,反映出诈骗者发现并利用了保险行业中各家保险公司之间信息不对称的漏洞,折射出行业存在信息“壁垒”。打破信息“壁垒”,促进信息共享,是遏制此类保险欺诈行为的关键节点。

流程简,诱发风险。从保险合同关系种类、确立以及变更程序繁简角度看,在保险欺诈案件体系中,意外险系、健康险系保险合同关系中存在投保人、被保险人和受益人分离情况较多,且受益人还存在法定受益人和指定受益人之分;而车险系、企财险系等其他系保险合同关系中,一般来说投保人、被保险人和受益人均为“三位一体”。样本案例中,丈夫作为投保人、以妻子为被保险人,如果将受益人确定为法定受益人,其范围除了丈夫还包括妻子的父亲、母亲、丈夫再婚前的孩子;而将受益人确定或者变更为指定受益人,即剥夺了妻子的父亲、母亲、丈夫再婚前的孩子的受益权。此案,虽然法院最终判决承保公司向闪婚妻子的父亲等人支付了保险赔偿金,但终究是一个非常凄凉的故事。上述受益人指定和变更操作均在互联网上完成,变更程序涉嫌过于草率简单。以此案为鉴,着眼于流程再造,对于将受益人由人数较多的法定受益人变更为人数较少甚至唯一指定受益人的情形,应当设定更加严格的流程,最大限度消除风险隐患。

概括起来,“健康体”保险欺诈行为的发生,诱因是欺诈者的贪婪,根本原因还是保险经营漏洞亟待堵塞,保险行业经营能力亟待提升。

扭紧“安全阀”:夯实风评和风控

凡工具皆具有消极性和两面性,作为集散风险财务手段的商业保险也不例外。遏制“健康体”意外险欺诈,治本措施包括深入研究意外险受益人制度、建立覆盖保险行业的信息系统等工作,实施起来周期长、见效慢、涉及面广,本文不再展开论述。所以,聚焦治标措施提出建议:

一是全面开展风险评估。重点包括四项内容:1.评估投保人的投保动机和支付保费能力。对于纯粹的工薪从业者,可以要求其提交相应银行流水;对于企业主投保者,要求其提供其所开办企业利润表、资产负债表。样本案例中的投保人(丈夫)是一个债务累累的网吧经营者,其支付保费金额之高与其净资产之低形成巨大反差。2.评估被保险人的职业、收入、工作环境、健康状况等风险情况。3.评估投保人和被保险人之间的身份关系。4.评估受益人确定对象。根据对大量意外险欺诈案件的分析,受益人确定为指定投保人的保险合同中,事后形成保险欺诈案件占比较高;而受益人确定为法定受益人的,事后形成保险欺诈案件比较罕见。通过上述四个维度的评估,形成对拟建立的保险事项完整、全面、系统、准确的评价,服务保险公司核保人员正确核保。

二是认真开展销售“双录”。在完成综合风险评估的基础上,严格执行监管部门制定的《保险销售行为可回溯管理暂行办法》(保监发【2017】54号)文件规定,对包括意外险在内的保险销售行为实现全险种、全渠道、全客户录音录像,固定销售行为,为后端化解保险纠纷、侦破保险欺诈案件奠定证据基础。样本案例中,涉及保险诉讼纠纷,审理焦点集中于对投保人是丈夫还是妻子的识别。如果有保险销售过程视频和音频资料,很容易识别风险。实施保险销售“双录”是预防“健康体”欺诈的有效措施之一。

三是全面开展风险管控。作为经营风险主体的保险公司要树立“合同签订是风险管控”的理念,责成销售人员定期对投保人和被保险人开展家访,实时掌握投保人、被保险人从事的职业、收入、工作环境等基本信息变化情况。发现异常时,及时上报承保的保险公司,以便采取有效措施。

打击和预防“健康体”保险欺诈行为,有利于保障正常的保险经营秩序,有利于保障被保险人的生命和健康,有利于保障正常的社会秩序。

(作者单位:陕西银保监局)


扭紧“健康体”欺诈的“安全阀”

来源:中国银行保险报网  时间:2019-12-12

□王小韦 胡刚 胡志炜

本文所研究的“健康体”保险欺诈案件,是指发生在意外伤害保险(下文称“意外险”)经营中,诈骗者以支付与其自身经济状况严重错配的保费,以身心完全健康的特定关系人为被保险人、以投保人为唯一指定受益人(包括保险期间将法定受益人修改为指定受益人的情况),短期内密集在多家不同的保险公司购买短期意外伤害保险,通过故意制造剥夺被保险人生命的“意外”事故,意在牟取多家保险赔偿的保险欺诈犯罪行为。

分门别类研究意外险系“健康体”保险欺诈案件,目的在于分析该类案件的具体特征,发现保险理论研究、法制建设和保险经营实务中的瑕疵并提出针对性的完善建议,以便更好地开展保险经营活动。

特点:恶性大、共享少、流程简

本文研究的意外险健康体欺诈案件,样本案例选择2013年5月发生在某地的杀妻骗保案(下文称“样本案例”)。该案件入选2014年行业协会公布的“十大骗保案”,多家主流媒体均有报道,本文不再赘述。基本案情是离婚男通过互联网结识一女子并闪婚,婚后以妻子为被保险人在多家保险公司购买保险金额累计为450万元的意外险(期间将保险合同受益人指定或者变更为自己),唆使发小制造闪婚妻子溺水事故,法院刑事判决闪婚男构成故意杀人罪、保险诈骗罪,保险标的保险公司住所地法院判决该保险公司向闪婚妻子的父亲等近亲属支付保险赔偿金300万元。类似案情,读者可自行检索,本文不再援引。

恶性大,后果严重。从保险欺诈危害程度看,在保险欺诈案件体系中,意外险系保险欺诈兼具图财、害命双属性,与其他非意外险诈骗单图财属性相比较,此类诈骗主观恶性大;在意外险诈骗中,健康体诈骗的诈骗道具为完全健康体,与同系列绝症体诈骗相比较,此类诈骗主观恶性更大。样本案例中,经过公安机关侦查、法院审理,确认犯罪嫌疑人为故意杀人罪、保险诈骗案,诱发两个生命消亡、四个家庭支离破碎。鉴于主观恶性大,此类保险欺诈当列为反保险欺诈工作的重中之重。

共享少,多头投保。从保险合同数量角度看,在保险欺诈案件体系中,意外险系保险欺诈与健康险系欺诈一样,均存在同一被保险人同时在多家保险公司购买意外险的情节,投保人和保险公司之间形成“一对多”的保险合同关系,反映出诈骗者发现并利用了保险行业中各家保险公司之间信息不对称的漏洞,折射出行业存在信息“壁垒”。打破信息“壁垒”,促进信息共享,是遏制此类保险欺诈行为的关键节点。

流程简,诱发风险。从保险合同关系种类、确立以及变更程序繁简角度看,在保险欺诈案件体系中,意外险系、健康险系保险合同关系中存在投保人、被保险人和受益人分离情况较多,且受益人还存在法定受益人和指定受益人之分;而车险系、企财险系等其他系保险合同关系中,一般来说投保人、被保险人和受益人均为“三位一体”。样本案例中,丈夫作为投保人、以妻子为被保险人,如果将受益人确定为法定受益人,其范围除了丈夫还包括妻子的父亲、母亲、丈夫再婚前的孩子;而将受益人确定或者变更为指定受益人,即剥夺了妻子的父亲、母亲、丈夫再婚前的孩子的受益权。此案,虽然法院最终判决承保公司向闪婚妻子的父亲等人支付了保险赔偿金,但终究是一个非常凄凉的故事。上述受益人指定和变更操作均在互联网上完成,变更程序涉嫌过于草率简单。以此案为鉴,着眼于流程再造,对于将受益人由人数较多的法定受益人变更为人数较少甚至唯一指定受益人的情形,应当设定更加严格的流程,最大限度消除风险隐患。

概括起来,“健康体”保险欺诈行为的发生,诱因是欺诈者的贪婪,根本原因还是保险经营漏洞亟待堵塞,保险行业经营能力亟待提升。

扭紧“安全阀”:夯实风评和风控

凡工具皆具有消极性和两面性,作为集散风险财务手段的商业保险也不例外。遏制“健康体”意外险欺诈,治本措施包括深入研究意外险受益人制度、建立覆盖保险行业的信息系统等工作,实施起来周期长、见效慢、涉及面广,本文不再展开论述。所以,聚焦治标措施提出建议:

一是全面开展风险评估。重点包括四项内容:1.评估投保人的投保动机和支付保费能力。对于纯粹的工薪从业者,可以要求其提交相应银行流水;对于企业主投保者,要求其提供其所开办企业利润表、资产负债表。样本案例中的投保人(丈夫)是一个债务累累的网吧经营者,其支付保费金额之高与其净资产之低形成巨大反差。2.评估被保险人的职业、收入、工作环境、健康状况等风险情况。3.评估投保人和被保险人之间的身份关系。4.评估受益人确定对象。根据对大量意外险欺诈案件的分析,受益人确定为指定投保人的保险合同中,事后形成保险欺诈案件占比较高;而受益人确定为法定受益人的,事后形成保险欺诈案件比较罕见。通过上述四个维度的评估,形成对拟建立的保险事项完整、全面、系统、准确的评价,服务保险公司核保人员正确核保。

二是认真开展销售“双录”。在完成综合风险评估的基础上,严格执行监管部门制定的《保险销售行为可回溯管理暂行办法》(保监发【2017】54号)文件规定,对包括意外险在内的保险销售行为实现全险种、全渠道、全客户录音录像,固定销售行为,为后端化解保险纠纷、侦破保险欺诈案件奠定证据基础。样本案例中,涉及保险诉讼纠纷,审理焦点集中于对投保人是丈夫还是妻子的识别。如果有保险销售过程视频和音频资料,很容易识别风险。实施保险销售“双录”是预防“健康体”欺诈的有效措施之一。

三是全面开展风险管控。作为经营风险主体的保险公司要树立“合同签订是风险管控”的理念,责成销售人员定期对投保人和被保险人开展家访,实时掌握投保人、被保险人从事的职业、收入、工作环境等基本信息变化情况。发现异常时,及时上报承保的保险公司,以便采取有效措施。

打击和预防“健康体”保险欺诈行为,有利于保障正常的保险经营秩序,有利于保障被保险人的生命和健康,有利于保障正常的社会秩序。

(作者单位:陕西银保监局)

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