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推进诉调对接向纵深发展 提高人伤理赔服务水平

发布时间:2018-06-07 14:08:26    作者:    来源:中国保险报网

□侯志旺

近年来,机动车保有量激增带来交通事故频发,加之法制建设持续推进全民维权意识不断增强,造成机动车险诉讼案件逐年递增,而在车险诉讼中又有半数以上是涉及人伤案件,大量车险涉及人伤诉讼案件困扰交通事故受害方、被保险人、保险人和司法机关。因此,如何有效化解交通事故人伤纠纷,是财产保险公司面临的一项重要课题。本文试图通过对车险涉及人伤案件的特点及理赔现状进行分析,理清此类案件理赔难、诉讼多的原因,进而提出解决方案缓解矛盾,做到迅速结案、赔付准确、客户满意、社会稳定。

一、车险涉及人伤案件的特点

(一)涉及车险人伤案件受多种因素叠加影响,案均赔款金额高、管理难度大。影响涉及车险人伤案件赔付金额的主要包括伤者自身的因素和外部因素两大部分。

伤者自身因素:伤者年龄影响残疾赔偿金赔付年限;伤者身体条件和恢复能力影响治疗期和恢复期,进而影响医疗费用支出;伤者职业收入影响误工费赔付标准;被扶养人情况影响被扶养人生活费的总金额等。

外部因素:定残机构的技能、职业操守以及对定残标准的掌握影响伤残赔偿金等级和金额;救治医院的等级和治疗方案影响医疗费用支出;法院的自由裁量权也会对整个案件的赔付金额产生很大影响。

(二)人伤案件矛盾突出,社会对保险服务的需求强烈。人伤案件涉及人的受伤和死亡,案件赔付金额往往较大,当事各方高度关注,也容易引起争议和矛盾,同时因为人伤案件的复杂性和特殊性,社会对人伤理赔服务需求也非常高。

(三)人伤案件理赔专业性强,个案差异较大,调解难度较高。处理人伤案件需要专业的医学知识、法律知识和保险理赔知识,需要较强的沟通能力和应变能力,需要复合型的人才。人伤案件受各种因素影响,赔付金额差异较大,几乎每个人伤案件都可能是“个案”,因此制定统一的、模块化的处理及管控标准,变得相对复杂。假如发生交通事故受损的是一辆车,只要品牌型号确定了,定损的价格是确定的或浮动幅度不大。而假如是涉及人伤案件,鉴于其特殊性和复杂性,同一事故中不同伤者的赔偿金额上下相差几十倍。

二、车险涉及人伤案件理赔现状

(一)保险公司方面

随着我国机动车保有量的逐年增长,车险案件中涉及人伤的案件的件数占比和金额占比都在逐年增加,处理人伤案件的专业人才缺乏,成本管控和提升服务水平的需求给保险公司带来很大压力,人伤案件的重要性也愈发凸显。

(二)司法机关方面

近些年,法院办理的民事诉讼案件飞速增长,而交通事故涉及人伤案件占到全部民事案件的50%以上,此类案件挤占了大量司法资源,而且这些案件同质化严重,涉及法律问题不多,绝大部分为理赔金额的争议,同时也极易引发社会矛盾。

(三)社会方面

每年因为交通事故涉及人伤引发的社会矛盾不断,投诉、上访等事件时有发生,被保险人和伤者埋怨保险公司垫付不及时,理赔慢,家庭条件不好的伤者有时会因赔偿不及时而得不到有效治疗,被保险人担心伤者的索赔金额虚高避而不见等等。这些问题都考验着保险行业和整个社会管理体系。

三、车险涉及人伤案件理赔难和诉讼多的原因

(一)制度设计缺陷

保险公司承保的车辆发生交通事故后,保险公司需要承担被保险人对外依法需要承担的赔偿责任,但在事故处理、事故责任认定和调解阶段,保险公司的缺位或者暂时性缺位为后续理赔过程中的矛盾和纠纷埋下隐患。作为赔偿主体的保险公司在交通事故民事损害赔偿人民大调解模式中的缺位对现行人民大调解模式的作用和效果带来严峻挑战,影响到调解的效果和执行力度,也削弱了保险作为社会稳定器的作用。

(二)适用法律关系不同,被保险人在诉讼中主动缺位

因交通事故引发的诉讼中被保险人和三者之间是侵权法律关系,承担侵权责任的主体是被保险人,赔偿的范围是因侵权行为给对方造成的合理损失。而被保险人在对第三方承担了赔偿责任之后向保险公司提出索赔,依据的是双方之间的合同约定和法律规定,赔偿金额受到合同的免赔率、免责条款、责任限额的影响。

《保险法》及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定了承保商业三者险的保险公司可以列为共同被告参加诉讼,只是在程序上简化了审判流程,但不等于可以将侵权责任和保险赔偿责任完全等同。有些被保险人在理赔和诉讼过程中始终坚持,我有保险,保险能赔多少我就赔多少,除此以外我不会承担任何赔偿责任。这种态度也是明显混淆了侵权法律关系和保险合同法律关系赔偿范围。

(三)交通事故纠纷涉及主体众多,各自追求利益最大化

在交通事故处理过程中,涉及主体众多,各方追求自身利益最大化,加大了理赔和调解的难度。在道路交通事故处理过程中涉及伤员医院救治、司法鉴定、法律服务及其他社会组织单位提供证明等,在缺少有效监管、处罚体制的背景下,各方均追求利益最大化。部分医院在治疗期间,为了创收过度治疗,抬高了医疗费用;部分司法鉴定机构或人员存在资质瑕疵,违规违法执业,肆意抬高伤残等级,甚至有鉴定人指导当事人伪造相关病史材料,欺骗保险公司或法官,骗取保险赔款;有些律师或人伤黄牛买断事故索赔权进行诉讼,或诱导当事人选择诉讼渠道解决事故,从中谋取不正当利益。这些不正当的手段也给保险公司的理赔带来严峻的考验,影响其正常运转。

(四)保险公司自身因素

1.近年来人伤案件呈爆发性增长,专业人才奇缺。由于历史原因,保险公司管理人伤案件的团队大多成立不久,经验欠缺,医疗相关专业化人才配备跟不上案件增长的速度,处理、管控人伤案件风险的能力不足,这和社会对人伤赔偿专业化服务的迫切需求形成明显落差。

2.赔偿标准不统一,难以调解。这种标准不一致,不透明的现象造成了被保险人及伤者对保险公司的不信任,更愿意选择诉讼途径维护自身权益。各家保险公司执行自身内部的赔偿标准,过于僵化且不统一,而且与人民调解或法院判决适用的赔偿标准不一致,而法院或调解组织有时考虑案结事了或保护弱势群体的利益而忽视保险合同约定提高赔偿标准,这些因素也促使了大量案件为取得高额赔偿而选择诉讼渠道解决。

四、诉调对接是解决车险人伤案件理赔难调解难的重要途径

从上述分析可知,车险人伤案件理赔难、调解难的主要原因为:制度方面,保险公司和被保险人在相应程序中的缺位;程序方面,侵权法律关系和合同法律关系在赔偿范围上的差异;社会方面,涉及到相关利益方较多;还有保险公司自身原因限制。而保险纠纷诉调对接机制恰好能够弥补上述不足,能够成为解决车险人伤案件理赔难、调解难的一个有效途径。具体理由如下:

(一)弥补制度设计缺陷,建构保险纠纷大调解模式

诉调对接机制恰好能够弥补上述制度设计缺陷,将保险理赔服务融入到交通事故人伤处理全过程,补充和完善现行调解模式,形成当事人调解、人民调解、交警行政调解和诉前调解“四方联动”的大调解机制,从而构建保险公司积极参与的大调解模式。确保作为赔偿主体的保险公司参与进来,提升调解的效率和效果。

充分发挥保险行业优势,整合社会资源。面对大量的道路交通事故,特别是涉及人伤赔偿的事故,由于社会管理方式发生深刻变化,交警行政调解职能被弱化,法院员额制改革引发的审判人员紧缺,加上赔偿案件处理中社会主体众多、程序复杂、专业性强、周期长、保险理赔服务能力不足等综合因素,诉调对接机制能够充分发挥保险行业优势,积极探索和参与社会管理,整合相关社会资源;对个案确定处理原则,积极交换各方意见,找到各方的平衡点。促成受害方、被保险人、保险人签订多方参与的调解协议书,从而创造有利的外部环境。

(二)能够提高各方效率

诉前调解具有“早”“快”“简”的特点,即保险理赔切入交通事故处理流程早;交通事故责任认定后即可进入调解流程;因为有了保险公司的全程参与,后期需要提交的理赔手续简便,支付赔款速度快。为事故当事人提供专业化、一站式保险理赔、侵权赔偿调处服务,会极大地方便当事人。可有效减少诉讼案件带来的诉累,也可有效缓解司法机关办案压力。对当事人来说还节省了诉讼费用支出。

(三)有利于提高保险公司服务客户的能力

保险监管机构、保险行业协会、人民法院通过诉调对接机制平台,集聚了行业内有限的专业人才资源为行业服务,提供统一标准的服务;而且有效地管控车险人伤案件风险,将风险控制和客户服务融入到案件处理的全过程。这样做既有利于提升客户满意度,提高保险公司服务水平,又能够最大限度地把矛盾化解在调解中、消除在基层、解决在萌芽状态。更好地发挥保险职能,维护社会和谐稳定。

五、保险公司如何加强诉调对接工作,提高人伤理赔服务水平

(一)建立各方参与的诉调对接沟通平台,保证各方平等参与权,打破制度限制。

可尝试建立一站式理赔服务平台,交通事故巡回法庭、调解工作室、保险公司代表办公室均设在交警大队事故中队,四方合署办公,硬件和信息资源共享。法院、交警、协会、保险公司均可指定专人负责就调处纠纷过程中发生的问题、需进行协调和统一的事宜等汇总、分析、解决。

(二)在调解过程中严格理清不同法律关系,划分各方赔偿责任。

调解过程中应该着重考虑对三者的补偿和保护,但同时应该尊重契约精神,严格依据保险合同的约定划分各方赔偿责任,应该由被保险人一方承担的赔偿责任不可简单粗暴转嫁给保险人,只有这样才能提高机动车驾驶人员的责任意识、安全意识。谨慎驾驶习惯对公众安全具有极大影响,对于机动车驾驶人员来说,他的任何疏忽或错误都可能给他人造成致命伤害,尤其是对于驾驶员存在醉酒、无证等违法行为时更应该从严掌握。如果因为有了保险就降低或减轻了驾驶人员的注意义务,对于整体道路安全和行人的生命财产是不利的。应该通过保险和审判的指引功能有效降低人为或主观因素引发的道路交通事故。

(三)有条件的去中介化

保险中介服务对于促进保险业健康发展起到良好的推动作用。但是保险理赔过程中的中介也分为规范合法的代理人和通过人伤案件理赔谋取不正当利益的黑代理俗称“人伤黄牛”两类。去中介化,一定是去伪存真,规范的中介服务是必要和必须的,规范合法的代理人不但可以节省当事人索赔所需的时间和精力,对于保险公司来说沟通起来也更容易,因为这部分代理人对法律和理赔规则非常熟悉,在代理当事人和保险公司调解解决理赔案件过程中能提高双方的效率。

但是对于那些想通过人伤理赔案件谋取不正当利益的 “人伤黄牛”,他们协助提供虚假证明;违规承诺当事人高额回报从中抽取超高佣金;利用当事人对理赔规则不了解的劣势买断事故索赔权,欺骗当事人从中获取高额回报;甚至联合当事人编造虚假事故骗取保险赔款,这些人要么欺骗伤者和被保险人,要么欺骗保险公司,是保险行业坚决打击的对象。

(四)主动介入,加强专业人才队伍建设,提高调处能力。

保险公司一定要积极参与到诉调对接工作中,认识到调解是解决人伤案件理赔难题的重要途径。落实人员经费保障,落实人员培训。从常见保险纠纷的法律适用、调解技巧、保险法理论热点问题、域外经验等方面对调解员进行培训,提高调解员的法律素养和调处技能。通过组织相关人员学习法律、医学、理赔等知识,增强相关人员处理案件的能力。

(五)理赔规则尽量透明化,推动标准趋同。

信息不对称容易引发伤者和被保险人对保险公司的不信任,理赔规则的不透明可能会使得保险公司暂时性节约部分成本,但会将大量案件的索赔推向法院,延长案件处理周期,造成某些案件成本额外增加,无形中降低了客户满意度。伴随科学信息技术的发展,这种信息壁垒一定会被打破。信息不对称被打破后可能在短期内会造成理赔成本增加,但从长期来看对整个行业的健康发展是有利的。所以保险公司应该加强同法院和保险行业沟通,推动保险行业经营标准与司法裁判、调解标准的趋同。

六、结语

诉讼与调解对接机制在全国各基层机构的落地生根、开花结果,是一项社会工程。目前,保险纠纷诉调对接尚存在一些制约因素,比如专业人才的培养、培训,运营经费、调处费,标准化与特色化等,需要各个机构积极配合,在多部门共同协调下解决事故纠纷,保障社会安定。这需要各机构敢于打破原有事故处理架构和流程,敢于触动相关利益,并且能够在不断总结经验的基础上,逐步推广,形成符合当地实际的诉调对接机制模式。这样,才能真正实现一站式便民保险理赔服务模式,得到社会大众的大力支持,才能切实节约司法资源,取得良好社会效果。