要减少理赔纠纷的发生首先要加强源头治理，通过制度约束，考核牵引，进一步加强承保环节的管控，强化业务人员日常的管理和培训，规范业务人员展业行为，避免因销售误导引发的理赔纠纷。其次理赔服务方面，通过提升理赔服务时效、改善客户服务感受两大方面，有效解决理赔“慢”和“难”的问题。
□记者 袁婉珺
2017年，太平洋寿险天津分公司围绕“智能营运、服务增效”的新战略、新目标，聚焦客户需求，升级服务供给，在全面推进“注重客户权益保护，提升理赔服务创新”工作方面赢得了业内好评。面对消费者权益保护这个话题，该公司总经理刘呈娟结合工作实践谈了她的认识和经验。
《中国保险报》：你认为保险公司产生理赔纠纷的原因有哪些？
刘呈娟：根据天津分公司的保险投诉归因分析，可以看出理赔引发纠纷只占了非常少的一部分。我司2016年共计赔付5334人次,赔付保险金6712.82万元，理赔获赔率为99.5%，也就是说，一年仅有27件拒赔案件，因拒赔产生的理赔纠纷更是少之又少。分析总结理赔产生的纠纷主要有以下三类：第一，客户对保险合同的保障范围、自身的权益了解得不够全面。比如说重大疾病保险，被保险人的病情未在条款的保障范围之内，或者并未达到条款约定的条件，就不符合赔付的条件。部分客户会认为既然已经交了保险费或被保险人的病情很重，就应该获得重疾赔付。外加客户患病时心情受到影响，理赔结论和心理预期差距很大的情况下就容易产生纠纷。第二，客户在承保时未尽到如实告知的义务，投保时的身体情况其实已经影响了保险公司的承保决定，在理赔调查环节发现客户承保时并未如实告知投保前病史而拒赔。这种情况，部分客户往往不理解自己应该尽到如实告知义务，没病为什么要买保险的心理往往会导致理赔纠纷。第三、销售环节对条款的解释和说明不够全面，理赔相关内容未做到详细的提示，对被保险人投保前病史了解不详细也是导致后期理赔纠纷的原因之一。
《中国保险报》：请你谈谈调解在处理保险理赔纠纷中的作用;
刘呈娟：2017年国家政策、监管对金融安全提出了更高的要求，在新形势新压力环境下，公司营运工作把风险管理放在首位，开展了投诉专项治理闪电行动、突发事件应急演练等工作，从人员、从制度、从系统入手，对保险理赔纠纷案实施监控。年初，我们邀请了天津保险行业协会调解工作部专家及多位调解员代表，就寿险“理赔纠纷调解”的问题开展专题研讨会。会议围绕理赔拒赔、未如实告知、抗辩期出险等理赔纠纷问题开展讨论，就服务评价理赔指标进行行业分析，就调处工作中遇到的困扰、难题、方法等进行交流，围绕制定调解标准、推进行业规范进行了有效的探讨和沟通。此次研讨拓展了我司的调处思路，坚定了调解信心。一直以来，纠纷调解在核赔工作中发挥了重要的作用。通过开展调解，加深了分支公司人员间的理解，明确了保单未如实告知、解约、理赔拒赔、健康险短期终止等业务员关心、客户不解、内勤不精的服务问题；通过开展调解，提升了营运作业能力，打造了一支业务过硬、经验丰富的协谈队伍；通过开展调解，大幅降低了投诉越级的风险，防范了投诉隐患的蔓延。今年，在天津保监局与市保险协会举办的历时两年的天津保险业行风建设评比活动中，我司凭借在保险行业中优质的服务和良好的市场口碑，摘取了“天津保险业行风建设2015-2017年度先进集体”荣誉。
《中国保险报》：你们公司所处的司法环境怎么样？如何与法院积极沟通，做好应诉工作？
刘呈娟：2016年7月，天津一中院，天津保监局、天津市保险行业协会共同签署《关于建立保险审判与保险监管协调沟通机制的若干意见》，天津铁路法院与天津市保险行业协会的诉调对接工作就绪，太平洋寿险天津分公司积极履行主体责任，积极签署了《天津市保险纠纷诉调对接执行公约》。在一年半的保险纠纷诉调对接的实践中，我司在推进保险纠纷多元化解机制建设中，充分借力人民法院、保险监管部门、保险行业组织的资源优势，按照“调解优先、调判结合”的工作原则，通过及时、公正地调处保险纠纷，维护社会稳定，保障保险合同当事人的合法权益，树立保险业良好的社会形象。在诉调对接实施的一年半时间里，天津分公司成功调处理赔等纠纷案件17起，调解成功率100%，客户认可度100%。此种高效便民的纠纷处理渠道，避免了以拖促调、久调不决的社会隐患；此种灵活地确定调解方式、时间和地点，方便当事人，拉近了与客户间的距离；此种实行调解与理赔一体化的快速处理模式，最大限度地降低了案件诉讼率。
2017年8月天津保险行业协会授予我司营运部客户服务室“天津市保险业示范调解室”标牌，这是建立和完善保险纠纷多元化解决机制的标准化、规范化建设，增强保险行业调处服务效能和社会公信力的重要措施。作为天津寿险市场唯一示范引领单位，我司一定要充分发挥保险机构的调解纠纷、构建和谐工作中的主体责任，将创建的过程作为完善公司内控机制，创新客户服务品质的过程，不断取得新成效。
《中国保险报》：请你谈谈保险公司如何加强管理，减少理赔纠纷的发生？
刘呈娟：我认为，要减少理赔纠纷的发生首先要加强源头治理，通过制度约束，考核牵引，进一步加强承保环节的管控，强化业务人员日常的管理和培训，规范业务人员展业行为，避免因销售误导引发的理赔纠纷。其次理赔服务方面，通过提升理赔服务时效、改善客户服务感受两大方面，有效去解决理赔“慢”和“难”的问题。
提升理赔服务时效方面，我司通过建立健全多样化服务渠道，主动前伸服务触点， 狠抓从客户出险至支付结束流程中各个节点的时效优化。通过业务环节的各个触点，引导客户出险后及时报案。出险后及时报案率的提升，为客户报案后第一时间提供理赔服务奠定了基础。在这个基础之上，主动前伸服务触点，业务人员在接到客户报案后，及时对客户进行慰问，帮助客户尽快备齐理赔申请材料进行理赔申请；理赔人员在受理赔案后，确保所有赔案日清日结，绝不过夜。公司已于2013年12月在全司上线理赔智能审核系统，实现了个人医疗险理赔的系统自动理算，减少人工审核环节，截至目前，天津分公司小额理赔智能审核通过率一直保持在45%以上，进一步提升了案件处理时效。与此同时，案件结案后通过T+2h的支付方式，确保两小时内理赔款到账。客户上午来公司递交的理赔申请，中午就能收到银行理赔款到账短信。另外，持续推动理赔新技术的推广和应用，对符合一定赔付条件的客户通过移动理赔、微信理赔等新技术应用，当场即时赔付。通过上述举措，我司大大缩短了赔案处理的时效，有效化解了因为理赔“慢”引发的纠纷。
提升客户服务感受方面，我司推出了如下举措：
一、简化报案和理赔手续
目前，我司可通过微信、95500电话、移动理赔、公司官网多渠道全天候进行报案受理。微信和移动理赔报案的推广应用，有效解决了传统电话报案过程繁琐冗长的问题，报案界面简洁明了，操作简便快速，客户体验进一步提升。各报案渠道在接到客户报案后，均在在1个工作日通过短信、电话等方式一次性告知客户索赔事项和应备的理赔材料，避免因申请材料告知不全，导致客户多次往返公司进行理赔申请产生的纠纷。目前我司移动端报案已占到总报案量的42.73%。
理赔手续简化方面，在符合风险管控及监管要求前提下，最大限度简化理赔索赔资料。移动理赔和微信理赔推行电子理赔申请书及电子签名，并支持上门拍扫索赔资料，除医疗发票等必须提供原件的材料，其他资料无需再提供纸质材料。
对于客户因各种原因无法提供的材料和证明的情况，指导客户通过间接证明或者提起调查对出险情况进行确认，有效解决客户困难；对于上门申请有困难的客户，推行了上门受理，只要一个电话，就能让客户感受到便捷的理赔服务。
二、理赔透明化，将理赔过程放进“金鱼缸”
我司自2012年开始实施理赔透明化项目以来，已建立多元化的理赔信息查询通道，客户在递交理赔申请材料后，可通过我司电话、微信或网络等渠道查询包括理赔进度、节点时间、理算过程、理赔结果等关键信息，将理赔全流程放进了“金鱼缸”，让客户对自己理赔申请所有环节一目了然。
上述举措的推行实施，有效提升了客户在理赔申请阶段的服务体验。避免了因理赔申请材料告知不全，客户准备申请材料困难、繁琐等引发的纠纷，有效解决了理赔“难”的问题。
从我司2016年的赔付数据就可以看出，我们非常重视理赔服务和客户体验。2016年，我司案件受理至结案的平均时效是1.21天，有95%的获赔客户对我司理赔服务给出了非常满意的评价。未来，我司将围绕“强化理赔服务定位，提升理赔服务时效，宣传理赔服务承诺，打造诚信理赔名片”的服务宗旨 ，打造“有速度，有温度”的理赔服务。
刘呈娟（左）通过移动终端为客户办理保全业务。
本期人物：刘呈娟
刘呈娟，现任中国太平洋人寿保险股份有限公司天津分公司党委书记、总经理，在保险行业具有丰富的从业经历、市场把控经验和专业经营管理能力。她带领太平洋寿险天津分公司以“做一家负责任的保险公司”为使命，坚持“以客户需求为导向，专注保险主业，推动和实现可持续的价值增长”的经营理念，致力于提供基于客户全生命周期的风险保障解决方案，覆盖人寿保险、年金保险、健康保险、意外伤害保险等多个领域。公司积极探索和实践基于新技术应用的模式创新和流程再造，加快布局企业级移动应用，聚焦客户端，形成了以“神行太保”、“太平洋寿险”APP、 “太平洋寿险”官微及“科技个险”四大应用平台为主要构成的企业级移动应用体系，推动销售和服务模式在业内率先转型，带给客户便捷贴心的服务体验。
以下特刊登太平洋寿险天津分公司处理的两起典型理赔案例，供读者参考。
典型案例
调查详尽 两个月快速赔付300万
——太保“安行宝”天津高额赔付案件
案件回放
被保险人蔡先生，男，48岁，2016年6月在太平洋寿险天津分公司投保《安行宝两全保险》3份，基本保险金额300万元，受益人为其妻。2016年10月13日晚23时余，蔡先生在和生意伙伴谈业务的行驶途中不慎与前方重型货车追尾，造成其车辆前部严重变形，蔡先生当场死亡。事故发生次日，报案管理人员接到95500的报案，案件的基本情况引起了太平洋寿险天津分公司的高度重视，案情上报后迅速派出专业调查人员对事故情况展开了详细调查。调查员前往交警部门了解了事故处理情况、查看了事故现场及车辆受损情况，按照安行宝调查规范流程，快速有序、有条不紊地完成了各个环节的核实取证工作，为受益人提交资料后快速理赔奠定了基础。2016年12月初，被保险人家属正式向太平洋寿险天津分公司递交了理赔申请，公司第一时间根据保险合同预定履行了保险金给付义务，向被保险人家属支付了交通工具意外身故保险金300万元。
案件特点：
1.备足保险，化解未知风险
没有人可以预知未来的风险，为自己准备足额的保障，投保不仅是对自己负责，也是给家人一份安心。蔡先生作为家中的顶梁柱，承担着家中的主要经济责任，在灾难来临之际，这300万元的赔付减轻了蔡先生家人的经济负担，避免了因为他的不幸离世造成的家庭崩塌。
2.百万安行宝护驾，出行无忧更安心
太平洋寿险的《安行宝两全保险》是一款高保额驾乘险，具备保费低廉、投保便捷、保障责任全面等特点。该案例属于典型的意外伤害理赔案例，蔡先生购买了充足的人身意外伤害保障，在风险来临之际，能够给予家庭经济上的补偿。
案件启示：
在意外事故导致的身故中，车祸的比例占据了首位。以万辆车的死亡率作比较，我国车祸的发生率和死亡率皆居世界之首位。随着自驾车的普及，此类事故的风险越来越受到百姓关注。目前保险行业推出的自驾险类保险产品针对性强，保障内容全面，保额较高，符合客户新的风险防御需求，真正为客户、家庭提供切实的保险保障。
大难见真情 温暖送人心
——快速理赔8.12瑞海公司 危险品仓库爆炸事故身故人员
案件回放
2015年8月12日23:30左右，位于天津滨海新区塘沽开发区的天津东疆港保税区的瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库发生爆炸。8月14日，95500接到报案，天津市塘沽盛宝达煤业装卸队在此次事故共计死亡5人，分别为天津籍史玉章、山东籍刘会利、马凤江、张建国、张建民。
经核实，天津市塘沽盛宝达煤业装卸队2015年4月4日在我司投保（2008）团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，每人身故保额25万元。接到报案后太平洋寿险天津分公司迅速启动了重大事故应急预案，第一时间与该单位负责人取得联系，迅速开展理赔工作。9月9日，理赔人员奔赴塘沽史玉章家中受理申请，当晚完成赔付工作；9月16日其余四个被保险人的受益人在投保单位聚齐，理赔人员再赴塘沽，当天即完成全部理赔金赔付工作。共赔付5位罹难客户受益人125万元。投保单位负责人对公司高效快速的理赔服务非常满意，制作锦旗表示感谢。
案件特色：
太平洋寿险天津分公司获知事故后第一时间启动应急预案，快速地反应，高效地排查走访，先进的赔付技术为承保客户带来了全方位的服务保障。此次事故中，公司在迅速启动应急预案的同时，还规定了24小时连续服务的分解动作及实务指南，明确了总分公司及各岗位的职责内容，确保重大突发事件在第一时间得到最及时的响应和处置。
案件点评：
锦上添花不如雪中送炭。125万元的赔款，给5个遇难者的家庭带来了慰藉，也有效地帮助投保企业转嫁了风险。太平洋寿险天津分公司面对重大事件快速的反应机制和赔付的创新举措，浓缩了太平洋寿险二十多年来“用心承诺，用爱负责”的高效服务理念，彰显了公司强烈的社会责任感，兑现了 “做一家负责任的保险公司”的承诺，受到了保监局、保险行业协会、企业等各界的肯定。