□梁爽 王洪明 记者 袁婉珺
8月30日，辽宁省2016年十大反保险欺诈典型案例正式公布。2015年，在辽宁保监局指导下，辽宁保险业开展了“安宁行动”，省市行业协会联动与公安经侦建立反保险欺诈联合机制，成效显著。为切实加大行业反保险欺诈工作成果宣传力度，有效防范化解保险欺诈风险，辽宁省保险行业协会开展了2016年十大反保险欺诈典型案例评选活动，入选案例具有典型代表性和实务指导性。从这些案例中可以看出，反保险欺诈工作任重而道远，保险公司可以开展多种形式的反保险欺诈工作，包括承保前后风险调查，建立大数据反欺诈风险预警模型，筛选具有高风险欺诈嫌疑的理赔案件，实施精准调查，防范保险欺诈。
本溪市保险协会联合公安打击保险欺诈团伙
为贯彻落实辽宁省公安厅与辽宁保监局联合打击保险诈骗的专项整治工作，2015年“安宁行动”以来，本溪市反保险欺诈工作站在加强与市公安部门合作的同时，积极组织各会员公司为市公安局经侦支队提供案件线索，协助公安机关对相关工作调查取证。保险协会通过对各公司上报线索案件的整理比对，两个常年实施保险诈骗的团伙浮出水面，再经过对省反欺诈平台大数据的筛选、分析，最终确定了保险诈骗的基本事实，经不完全统计，两个团伙几年来累计实施保险诈骗58起，诈骗金额172万元。
2015年8月份，本溪保险行业鉴于此案件的特殊性，及时与市公安局联系，本溪市公安局高度重视，分管副局长亲自督办，并从全局抽调30余名警力侦办此案。
案例一：
打掉以何某某、张某某、郑某某等人为首的保险欺诈团伙。经调查，该团伙在每次事故发生之前，经常两两驾车出行，或在经常发生违章行驶车辆的路段蹲坑。一旦发现有违章行驶的车辆，故意加速与其碰撞，经交警认定无责的情况下要求公司赔偿。在使用副厂件、拆车件简单修理后，以同样的手法多次故意制造上述事故，以达到骗取保险赔款的目的。该团伙在2016年1-6月份，仅在人保公司1家利用老旧车型，以三者身份制造交通事故16起，累计获取赔付修车费10多万元。经调查，该团伙还在平安、太平洋、华泰、永安、阳光财险等公司多次实施诈骗活动。初步统计，该团伙2015年1月-6月累计作案39起，骗取保险赔款18.8万元。
经过几个月排查、取证，案件终于有了重大突破。2016年1月27日，经侦联合各方警力30多人，经过两昼夜的收网行动，以何某某、张某某等人为首的7名犯罪嫌疑人全部落网，于同年3月4日被本溪市人民法院正式批捕。
2016年11月15日，公诉机关对上述团伙以保险诈骗罪向本溪市平山区人民法院提起诉讼。2016年12月13日，平山区人民法院依法公开开庭审理本案。经审理，被告人何某某、张某某等7人故意制造发生交通事故的假象，诈骗保险理赔金，其行为均已构成诈骗罪，公诉机关指控罪名成立。上述7人分别被判处有期徒刑三年六个月，并处罚金人民币18万元等不同程度的刑事处罚。
案例二：
打掉以崔某某、倪某某等为首的多人诈骗团伙。该团伙或以老旧车型与违章行驶车辆碰撞，或以奔驰、奥迪等名贵车型追尾大货车、公交车，或倒车、单方故意碰撞障碍物等多种手法，导致标的车、三者车严重受损，制造大额骗赔案件。据对线索案件的统计，几年来累计作案20余起，累计诈骗金额153.70万元。
为达到目的，以上团伙还经常组织人员到公司闹事，威胁、恐吓查勘人员等，手段恶劣，性质严重。使当地机动车辆的出行一度造成了恐慌，社会影响极坏，严重干扰了当地各保险会员公司正常经营秩序，使保险消费者真正的合法权益得不到应有的保护，严重影响社会的和谐稳定。
经过公安经侦几个月的努力，2016年3月10日，以倪某某、崔某某等人为首的多名罪嫌疑人全部落网，于同年4月15日被本溪市人民法院正式批捕。
2016年11月28日，公诉机关对该团伙以保险诈骗罪向本溪市明山区人民法院提起诉讼，本溪市明山区人民法院依法公开开庭审理本案。经审理，被告人倪某某、崔某某2人故意制造保险事故的假象，骗取保险理赔金，其行为均已构成保险诈骗罪，公诉机关指控罪名成立。2017年7月18日，倪某某被依法判处有期徒刑四年，并处罚金人民币10万元，依法追缴犯罪违法所得；崔某某依法被判处有期徒刑3年，缓刑3年，并处罚金10万元，依法追缴犯罪违法所得。
案件评析
上述两个保险诈骗团伙的成功告破，极大地打击了当地保险诈骗分子的嚣张气焰，有效遏制利用机动车辆实施保险诈骗的犯罪势头，净化了当地保险经营环境，维护了保险人、被保险人的合法权益。同时，市保险协会将进一步加强与媒体的沟通合作，加大反保险诈骗的宣传力度，形成反保险诈骗、打击保险诈骗的社会氛围，为保险消费者、保险经营机构营造良好的社会环境。
侦破盘锦地区团伙保险诈骗案
案情简介
2015年3月某日，被保险人李某向人保财险盘锦市分公司报案，称其报案当日晚19时46分驾驶车牌号为辽LBF37*的帕萨特轿车行驶至盘锦市盘山县高升镇撞到路边大树，车辆受损，无人员受伤。
人保财险盘锦市分公司查勘员立即赶到现场，对现场进行了查勘。出险地点为比较偏僻的乡道，车辆前部撞到道路旁大树上，车头受损严重，正、副驾驶气囊弹开。驾驶员李某未受伤。经过对驾驶员的询问及后期调查，驾驶员叙述经过与人保财险盘锦市公司调查结果基本一致，该案做结案处理，赔付10.45万元。
2015年省公司理赔部组织开展了风险案件的专项稽查行动，提取了2014年至2015年夜间出险的案件，该起案件又引起了稽查人员的怀疑。夜间出险，现场无刹车痕迹，车辆在如此冲击力下，驾驶员却未受到任何伤害，状态较好，稽查人员怀疑该案件是人为故意碰撞制造保险事故。根据案件的风险特点、相关疑点信息，利用大数据分析工具，与行业其他主体联合，发现被保险人李某经常变换事故角色，多次出险。省公司理赔稽查组要求盘锦市公司对李某所涉及的案件进行认真的调查。
通过一段时间的调查，人保财险盘锦市公司最终锁定了一个以汽车修理厂为依托的疑似保险诈骗团伙。通过与省公司理赔事业部沟通，经过慎重考虑，决定将该团伙案件移交至当地经侦进行调查处理，要彻底打掉这个保险诈骗团伙。
2015年6月6日，人保财险盘锦市分公司向盘锦市公安局经侦支队报案。经侦部门对案件展开调查，查明自2011年12月至2015年3月间，该团伙通过购买老旧豪华车辆，并驾驶车辆在夜间或雨雪天，选择偏僻处的树木、桥墩、石墩等物体，使车辆故意发生碰撞，制造事故，在多地作案，骗取保险公司保险金的犯罪事实。涉及人保财险盘锦市分公司的29起案件已查实，涉案金额112万元。经侦支队决定将该案立为保险诈骗，涉案的7名犯罪嫌疑人先后到案。
盘山县公安局于2015年9月22日向盘山县人民检察院提交起诉意见书，盘山县人民检察院向盘山县人民法院提起公诉。
2016年6月8日，盘山县人民法院对该案做出判决。涉案的7名犯罪分别被判处1年至13年不等的有期徒刑，并返还违法所得。
案件评析：
该案件是典型的夜间出险案件，利用夜晚作为掩护，目击者少，可编造的出险理由较多，所发生的事故基本为大事故，甚至将车辆撞报废，驾驶员未受伤或只受轻伤，又是一个人作案。单独针对一件案件很难侦查。但是狐狸总会露出尾巴。通过大数据的筛选，根据案件间的关联就可以很快锁定可疑案件及可疑人物。再通过与公安机关的合作，使我们打击保险欺诈更加得心应手，惩罚了犯罪分子，对企图骗赔者也起到了震慑作用，维护了广大客户的利益。
多部门联手侦破宝马X6故意碰撞案
案件概况
2016年11月10日，平安财险接到驾驶员贾某来电报案，称其驾驶标的车宝马X6，由于行驶中操作不当，在内蒙古赤峰市发生单方撞护栏事故，车损严重，无人员伤亡。
查勘员在接到报案后，第一时间赶赴现场查勘。现场只有驾驶员贾某，其描述由于行驶中操作不当，撞到护栏上。现场查勘员做相关调查动作，对驾驶员做笔录，拍摄通话记录，暂未发现异常。
初现端倪
11月16日，车主将车拖至鞍山某4S店，要求平安财险辽宁分公司给予定损。由于案件损失重大，且异地出险，鞍山中支随即开展调查工作，查勘员产生了怀疑：车主鞍山海城人，驾驶员内蒙古赤峰人，在丹东生活，为何到内蒙古？驾驶员为什么将车从内蒙古拖到鞍山后驾驶员回丹东？车身上为什么有腻子？为何保单有变更车牌的情况？
案件损失重大，且存在疑点，鞍山中支立即上报平安财险辽宁分公司，分公司对事故情况进行详细了解分析，告知机构先不要拆解，先将事故成因调查清楚后再议。
联系平安财险辽宁分公司合作刑警开展调查，先后两次赴内蒙古事故地点及其周围调查事故相关情况。经刑警介入，约谈车主、驾驶员，详细了解事故前后情况，调取事发附近路段摄像材料并对其称办事地点调查后，未发现疑点，与驾驶员所述基本一致。
经调取车辆档案后得知，标的车初登日期应为2014年或以前，曾在车辆科办理登记7次，其中转移登记2次，过户4次，抵押登记1次。
该车原车主2015年驾驶该车发生重大交通事故，车辆损失严重，残值于2015年8月24日进行拍卖，后由黑龙江人李某拍得，维修后转卖，最终过户到现车主、被保险人王某手中。
查看保单发现，标的车保额明显高于实际价值，约谈业务员及出单员，称不认识车主。
案件调查一度陷入困局……
与此同时，平安财险辽宁分公司成立 “1116”平安内部专案组，多次开会研讨调查思路。经大数据查询，除该案标的外，该车主在公司还投保一台奔驰S500，保额高达180万元，市场实际价值约60万元左右。另，标的车驾驶员贾某于2016年8月24日驾驶在同业某公司投保的奔驰GL450于内蒙乌丹到赤峰途中发生单方事故，车辆几乎全损，人员轻微擦伤，同业某公司后经借助外联后调查无果，案件已赔付82.7万元。
顺藤摸瓜
同一驾驶员，同一投保地点，出险地点相近，事故类型均为单方，损失程度相同，均无人伤，车辆保额均高于实际价值……诸多的“巧合”指向案件一定存在重大问题！
掌握重要线索后，刑警立即二次约谈车主、驾驶员，但两人以忙，在外地没时间等各种理由推脱不配合。车主并放言称其在社会中有诸多身份，此案必须按全损处理并赔付，如果不赔马上起诉。并向监管部门投诉平安财险辽宁分公司。多次纠集社会闲散人员到鞍山中支进行吵闹、打砸，严重影响办公秩序，并对理赔人员进行人身威胁。
平安专案组多次召开专项会议讨论，对案情进行整理分析，对下一步拟开展工作进行推设和部署。从种种迹象看该案必有蹊跷！且从标的车方的反应看，公司所掌握的现有材料及外联的介入已触及到了该团伙的敏感神经，对方可能采取极端的方法处理。由此，也坚定了平安专案组坚决与不法分子做斗争的信心。但由于前期调查无充足证据证明故意行为，调查面临巨大压力。专案组当即决定，必须借助可利用的一切外联资源，打掉该团伙的嚣张气焰！
成功拒赔
后经求助监管部门、外联单位等多个部门，最终成立专案组对该案正式立案侦查。专案组辗转辽宁、内蒙古、丹东、大连等地实地调查，掌握了被保险人伙同驾驶员等4人进行保险诈骗的犯罪事实，迅速将驾驶员贾某抓获，被保险人闻风后潜逃，公安部门登记网逃后于次日将被保险人及同伙全部抓获。
被保险人在充足的证据面前承认，其与驾驶员等人，有计划、有组织、有预谋的多次利用高端车故意制造保险事故的事实。至此，平安财险辽宁分公司成功拒赔1600000元，为公司避免了巨大的经济损失。
案例总结
“1116”案件从2016年11月至次年3月结案，自查勘员火眼金睛发现疑点，到借助外部调查缜密侦察，再到两度陷入困局后的坚持不懈，在历时5个月过程中，体现了平安理赔专业能力及内外齐力坚决与不法分子作斗争的决心，为日后对二手高端车案件风险管控获取了宝贵经验。
要把握故意碰撞案件的风险特征：1.驾驶员非被保险人，非车主； 2.标的为二手车，保险价值较高；3.本地承保，异地出险；4.车辆损失严重，无人伤。
制造事故产寿险“通吃”者终落法网
案情简介
2016年末，中国人寿沈阳市分公司通过系统筛查，发现刘某、吴某兄弟2人、高某兄弟2人、杨某等共计6人陆续购买中国人寿“国寿安心意外伤害保险（A型）”、“国寿附件绿舟意外住院定额给付医疗保险”、“国寿安心意外伤害保险（B型）”等保险共计55份，“吉祥卡”、“安心卡”等共计30份，通过意外伤害险、住院定额给付医疗保险多次进行住院医疗补偿索赔共计78780元。
本案疑点：1.所有住院医疗诈骗案件均发生在同一所市级医院；2.所有参与诈骗人员病情均为颈椎间盘突出、腰间盘突出等；3.上述理赔案件中高某为兄弟二人关系，吴某为兄弟二人关系，吴某与杨某为夫妻关系，刘某与机动车驾驶人马某为夫妻关系。被保险人之间关系密切，保险事故之间存在联系。
侦办分析
经沈阳市保险行业协会预防和打击保险诈骗中心（以下简称“打骗中心”）调查，本案涉案6人均为非机动车与非机动车交通肇事、机动车与非机动车或行人交通肇事、机动车与机动车肇事造成三者方意外受伤导致住院治疗，并且全部以第三者无责方出现。沈阳市打骗中心根据这一信息分析，该案应不局限于人身意外险和医疗险，机动车辆同时也存在疑点。于是通过沈阳市财产险反保险欺诈微信群在全行业进行涉案机动车辆报案信息排查，发现所有涉案车辆驾驶人均为本人或者亲属朋友，报案车辆共计涉及财险公司4家，涉案金额共计108084元。打骗中心认为该案疑似诈骗痕迹明显，移交至沈阳市公安局经侦支队。侦办警官确认了6名涉案人员的关系，并对涉案人员进行传唤，发现其中5人已经外逃。经对剩余1名涉案人员的问讯，该人承认了骗保的事实，并在侦办警官的劝告下主动联系5名外逃人员，将骗赔款项原数返还。本案为涉案产、寿险公司成功追回保险赔偿金共计18.69万元。
案件启示
本案的特点是作案人员突破以往单一的以制造车险事故伪造现场等诈骗手法，作案团伙显示出了更强的专业性和职业化。沈阳市协会打骗中心在受理后没有局限于对意外伤害和医疗险的调查，而是顺藤摸瓜排查出相关车险的案件。同时，打骗中心充分利用了网络资源，通过建立的“沈阳市反保险欺诈信息工作群”，为案件的调查提供横向联系的有效平台。这为行业内基层单位在相对缺乏数据支持的情况下开展反保险欺诈工作提供了一个新思路和新方式。
侦破法拉利特大车险诈骗案
案情简介
2016年6月5日21时51分，一辆解放牌半挂牵引车撞到停放在路边的法拉利跑车，法拉利跑车受损特别严重。该牵引车在人保财险公司投保了车损、三者100万元、不计免赔等险种。法拉利跑车价值近400万元，这意味着承保牵引车的公司将面临着100余万元的巨额赔付。
由于案件为夜间出险，在第一现场未及时报案，故保险公司查勘员接到报案后立即与报案人联系，并随即赶往交警队，对事故现场进行了解。
随着调查的深入，逐步发现此案件存在诸多疑点，人保财险盘锦市分公司反欺诈调查岗介入此案，采取了多项举措：一是积极向当地反保险欺诈机构进行案件报备，研究案件处理方式方法；二是与总公司、省分公司保持密切联系，对涉案相关车辆投保状况、涉案当事人身份、车辆出险记录等相关数据进行了全面筛查，多方收集数据信息；三是通过对事故现场多次走访发现一家个体商店门前装有监控，并协调公安经侦部门调取了该路段监控录像。监控画面显示，在事故发生前，法拉利跑车内出来一名女子和一名男子，将跑车推动至事故地点，整个过程持续了约40分钟。摆好后就开始打电话，然后不到一分钟，一辆大货车冲了过来，至此自导自演的大货车撞跑车画上了句号。
此案件疑点：一是夜间出险、保险临近到期；二是第三者车属老旧高档车型，并停放在靠近主路的位置；三是第三者车驾驶室内灰尘较多、检查底盘等损失时，多项内容表现出车辆较长时间未使用；四是出险后，较长一段时间联系不到报案人，且交警出完现场后第三者车当事人不愿露面，间接躲避保险公司询问。
案件处理情况：2016年7月25日，当地经侦部门将两名犯罪嫌疑人抓获归案。在大量的证据面前，犯罪嫌疑人对共同预谋、实施该起保险诈骗犯罪的事实供认不讳。
据犯罪嫌疑人张某交代，这辆法拉利跑车是她花了59万元在外地购买的。这辆法拉利跑车买到手后，却发现变速箱有问题，整个修车费用大概需要3万元。这时张某的男友毕某便提出来一个大胆的想法，让货车撞一下，然后由保险公司来买单。一开始，张某并不同意毕某的建议，后来在毕某的一再劝说下，才自导自演了骗保的一幕。
案例总结
2017年4月，盘锦市盘山县人民法院对该案做出判决。毕某犯保险诈骗罪，被判处有期徒刑十年六个月，并处罚金人民币十三万元；张某犯保险诈骗罪，被判处有期徒刑五年一个月，并处罚金人民币六万元。
此案的成功破获为公司减损100余万元，辽宁广播电视台《第一时间》、《生活导报》等栏目对此案进行了详细的报道，对社会产生了重大影响，对保险欺诈起到了巨大的震慑作用。
宝马轿车被盗案告破
案情简介
2015年5月19日，被保险人班某报案称，辽N9××××号宝马BMW750Li轿车于2015年5月16日，停放在朝阳市双塔区文祥豪府二期门前路段期间丢失。人保财险朝阳市分公司查勘员接到报案后及时与报案人联系，告知需向公安部门报案。
2015年5月20日，人保财险朝阳市分公司分管总经理、理赔中心主任及稽查岗到出险路段进行复勘，复勘后发现很多疑点：1.被盗车辆为宝马BMW750Li轿车，该车属高档车范围。防盗功能非常强，不应该轻易被盗，并且朝阳已经连续多年无车辆被盗案件；2.该车在人保财险朝阳市分公司投保后38天，就发生被盗案件，且被保险人第一次在该公司投保；3.该车被盗后向公司报案不及时，出险后三天才报案；4.在查勘员再三催促下被保险人才于2015年5月28日到公司做询问笔录，被保险人表现不积极。
基于以上几个疑点，公司怀疑该案件的真实性，因此，公司分管总经理、理赔中心主任及车险分部经理先后两次到朝阳市南塔分局了解案件进展，并积极与民警沟通，希望公安部门能够早日破案。2015年5月30日，人保财险朝阳市分分公司将此案向省公司理赔稽查组作了汇报，省公司理赔稽查组对此案非常重视，重新对案情进行了梳理，决定向辽宁省公安厅经侦总队报案。省经侦总队对该案进行立案处理并委派两名公安部门专家协助办案。省公司理赔稽查组与两位公安专家共同研究侦破方案，最终确定以寻找被盗车辆为案件突破口。2015年6月12日在鞍山市发现了该车的线索，被盗车辆的一条维修保养信息被锁定。稽查组人员与省经侦总队两位专家立即赶赴鞍山寻找车辆的驾驶人。到达鞍山后通过当时在维修站登记的信息迅速锁定了被盗车辆的驾驶人并蹲守在其住处将其抓获。该人叙述宝马车是从班某手中收购的二手车，不知道该车为被盗车辆，交代了购车详细细节。被盗车辆已经改头换面，车身颜色，及大架号都做了修改从外观上已经看不出原车的痕迹。公安机关对班某进审讯，班某对犯罪事实供认不讳，该案成功告破。本次事故完全是班某一手策划，自编自导的一起诈骗案。首先班某收购二手车并向人保公司进行高额投保，然后将该车进行改装后售出，待车辆已转移到外地后向人保财险公司进行报案索赔。
案件评析
本案主要是由道德风险因素引起的，是被保险人的道德败坏所致。保险人对这种风险因素很难控制，因此在发生这类案件时，保险人要与公安部门、经侦部门等加强合作，积极寻求公安部门、经侦部门等的帮助，同时，保险人本身要掌握侦查技巧，要能够在查勘现场时发现案件的疑点，给公安部门、经侦部门等提供参考。例如，本案中公司人员在查勘及复勘现场时通过细微的观察、缜密的思考发现了疑点，并据此积极与公安部门沟通，配合公安部门破案，最终侦破案件，取得反保险欺诈的成功。
重大诉讼案件减少风险早介入
案件基本情况
2016年3月10日，李某驾驶中华联合财产保险股份有限公司丹东中心支公司（以下简称“中华财险丹东中支”）承保的车辆行驶至浙江省舟山普陀区展茂镇一冷冻库院内，副驾驶徐某下车指挥倒车时不慎被保险车辆撞伤，经抢救无效死亡。被保险车辆在中华财险丹东中支投保交强险、盗抢险、车上人员责任险（司机）、车上人员责任险（乘客）、三者责任险100万元、车辆损失险。
该案件引起中华财险丹东中支的高度重视，第一时间安排双待岗人员与兄弟待查公司了解案件的经过以及交警的处理情况，同时成立调查组前往死者徐某家所在地进行询问登记，做笔录。初步了解到死者徐某为农村户口，长年在外开货车，家里有妻子，父母。工作人员找到死者家属予以安抚并讲解相关赔付流程以及需提供的手续材料。可就在调查如火如荼的进行中，死者家属来电称案件已起诉至法院，之后无论调查组要求面谈还是电话询问，死者家属一律不予配合，调查组得到的回答都是一句话“有什么事情找我的律师”。
2016年5月，徐某家属起诉至舟山普陀区中级法院，舟山普陀区中级法院判决公司对该案件赔偿经济损失123.1万元，其中：死亡赔偿金874280元，丧葬费24166元，被抚养人生活费（徐某妻子吕某当时已怀孕2个月）257949元，精神抚慰金60000元以及住宿费、交通费、事故处理误工费等。
案件分析及调查经过
案件一审时，死者家属向法院提交了死者徐某在城镇拥有住房的证明，故一审按徐某为城镇户口判决，就此问题公司派遣人伤法务岗陈天雪同志与大孤山查勘理赔员蒋中廷同志前往调查。在房管部门的配合下，查证属实。然而在调查过程中却发生了一些怪象，引起了查勘理赔员的警觉：在调查过程中工作人员多次与死者妻子吕某电话沟通要求面谈，吕某总是以各种理由搪塞不予见面，一直都是死者的姐姐与工作人员交涉。凭借多年从事客服理赔工作培养出来的敏锐洞察力，两名客服人员感觉其中必有问题。
后来由蒋中廷同志在孤山镇多方打听得知，徐某与妻子吕某经村里人介绍结婚一年半，由于徐某常年在外地工作，俩人感情基础不是很牢靠，且邻居经常会听到俩人吵架。蒋中廷同志考虑到，吕某在丈夫死后是否会独自抚养其遗子？顺着这个思路，一个大胆的想法就在他脑中出现了。很有可能吕某多次找借口不予见面是因为胎儿已经流产却不想让保险公司知道，从而骗取保险公司的赔款。蒋中廷同志凭借自己在当地各大医院的人脉关系，对此事展开调查，拉网式走访了孤山镇中医院、东港市第二医院、东港中心医院、东港中医院，终于在东港市第二医院查到了吕某流产的事实。但是医院办事人员却不同意将病历复印盖章，当时距二审开庭只剩3天，经过多次与院方领导进行洽谈，阐明该问题的重要性，终于在二审前一日拿到至关重要的书面证据，为二审裁定提供了有力证据，得到了法官的认可。最终，本案判定中华财险丹东中支不需赔付被抚养人生活费，共计赔付959,946元，减损金额257,949元。
案件启示
该案由于理赔查勘人员的及早介入和细致调查，最终识破骗赔。作为一名前线查勘理赔员，应该对伤亡案件的各项费用进行调查、核实，在诉前做好多方分析，准备好应诉材料，为庭审提供有力的证据。尤其面对重大案件，应该具有较强的责任心、较高的业务能力以及敏锐的洞察力。本案理赔人员从死者妻子异常行为中寻找突破口，并认真推理判断，成为打假的关键。保险公司要在维护客户利益的同时，确保保险市场秩序的稳定，营造良好的行业秩序。
侦破玛莎拉蒂换驾案
案情简介
2016年5月12日19时，马某驾驶保险车辆玛莎拉蒂在鞍山市千山区千山路单方撞护栏，造成本车损失，三者护栏损失。人保财险鞍山分公司查勘员接到报案后第一时间赶到现场进行查勘，到达现场后，事故大队已经处理完毕现场进行拆分，损失车辆正在往拖车上装车，由于车辆为玛莎拉蒂且损失严重，查勘员现场通过电话第一时间上报公司反欺诈调查岗。反欺诈岗人员第一时间赶到现场进行调查，发现车辆损失严重驾驶员无明显外伤，而此时驾驶员极不配合调查，以太困了为借口迅速离开现场。通过以上疑点初步怀疑该案件有更换驾驶员的嫌疑。反欺诈岗人员立刻前往事故大队进行固定证据。到事故科后出现场的警员一直没有露面，接通电话后告知一直在处理现场，很忙没时间回队里配合保险公司调查，案件进入僵局。
第二天一上班，反欺诈岗人员将情况汇报给理赔中心主任。由于案情重大，中心主任和反欺诈岗人员赶到事故大队对案件进行跟踪调查，却遭遇多方阻力无功而返。回到公司，中心主任马上召开有关玛莎拉蒂专案分析会议，通过讨论大家一致认为该车主在鞍山很有背景，疏通了很多关系，凭公司的力量无法继续查证下去，只能委托外部继续查证该起事故。鞍山人保委派反欺诈岗人员全力协助公安机关调查该案件。通过先期调查发现所谓的驾驶员马某实际为一家摄影店的老板，名下也只有比亚迪车辆而且与被保险人吕某无任何社交关系。公安机关在获得该信息后通过关系联系省厅，通过电话定位方式获得事故发生时驾驶员马某是在鞍山四隆大厦附近并不是在事故现场千山东路附近，案件接近水落石出。这时该车主通过关系从多方面给鞍山人保施压，中心主任顶住各方压力，驾驶员马某终于承认了该起事故是酒后驾驶更换驾驶员的事故并签署了拒赔通知书，电话放弃索赔。此案的告破为鞍山人保实现减损42.8万元。这场较量以正义方获胜宣告结束。
案件评析
从行业理赔数据看，酒后驾车肇事情况屡见不鲜，肇事方为避免经济损失和法律制裁，往往采取替换驾驶员的方式逃避处罚。如果保险公司理赔人员业务技能存在欠缺或责任心不强，将导致保险公司遭受不必要损失，也将助长酒驾之风蔓延，造成社会安全隐患。该起案件的疑点在于肇事车辆损失严重，而驾驶员无明显外伤，加之驾驶员不配合调查，取证难度大。仅凭保险公司力量不能很好地处理，须凭借公安部门专业技术手段，才能取得良好效果。本案能够水落石出并拒赔成功，一方面是保险公司人员锲而不舍，另一方面是公安部门全力配合的结果。
识破车险换驾逃逸欺诈
案情简介
2016年9月4日20时许，王某驾驶在中国平安财产保险股份有限公司锦州中心支公司承保的标的车，由东向西行驶至解放路锦州太和环卫处北侧时与三者李某驾驶的二轮电动车相撞，事故导致三者李某重度颅脑损伤，当即被送往锦州医科大学附属第一医院抢救治疗。
查勘人员接到派工电话，初步定性风险案件，两名查勘人员一同前往第一现场，到达现场后场面混乱，在场王某亲戚王甲，称事故发生时标的车是其驾驶的，现场查勘员通过询问事故经过细节及比对驾驶座位、后视镜角度等标的车状态认为其说辞虚假，有较大的换驾、逃逸嫌疑。随即立刻启动了事故现场群众走访、交警队外联证据固定，并进行全流程录音固定现场证据，初步认定该案件为换驾。
现场查勘完毕，查勘员随即赶往医院，三者李某重度颅脑损伤，陷入深度昏迷，家属情绪非常激动，不予配合。为了阻断标的方与伤者家属间的串供可能，查勘人员分头行动，一位安抚家属，另外一位查勘人员到交警队，参与调取现场监控，还原了事故真相，最终交警队出具事故责任认定明确标的驾驶员逃逸事实，标的主要责任。三者李某被诊断脑挫裂伤，脑干损伤，弥漫性颅脑损伤，在锦州医科大学附属第一医院治疗100余天后仍未苏醒，植物生存状态，被司法鉴定部门鉴定为一级伤残。在三者方向基层法院主张相关赔偿费用时通过提供相关证据，成功令法院采信并支持了公司的观点，商业险拒赔。为公司挽回了50余万元的经济损失。
案件评析
1.对于风险案件的筛查从首次接报案即启动开展
该案件从电话坐席人员接到报案时便进行了对风险案件的初步筛查，通过报案人对案件描述、出险时间段等因素进行初步的案件风险点预估并整理发送至现场查勘员手中，为查勘提供有抓手的调查方向。
2.急速查勘固定第一现场证据
风险案件实施双人查勘，查勘员在接到报案后10分钟内即赶赴了现场，并立即根据现场情况还原事故经过，并对围观群众进行了走访及录音。固定了珍贵的第一现场证据，为后续调查开展建立了坚实基础。
3.积极外联固定事故证据
事故发生后主动联系交警调取事故现场路段、相邻路段监控录像，为后续的事故责任认定、院方裁决建立了可靠的证据基础。
4.警惕风险案件事故双方串供风险
该案件事故伤者方在住院查勘环节即表现出极为不配合、隐瞒事故经过信息，包庇标的违法行为的倾向，最终在公司提供了坚实证据后放弃了配合标的隐瞒实际驾驶人逃逸事实的想法，让赔案最终走向正规处理流程。
理赔人员多方调查确定户口性质减损30余万元
案件简介
2016年10月18日15时08分，富邦财产保险有限公司客服热线接到报案称，王某驾驶一辆解放牌仓栅式运输汽车，在辽宁省锦州市黑山县新立屯镇刮到骑电动车的刘某。理赔查勘员金龙接到报案后，立即与报案人王某取得联系，第一时间到达事故现场。经过现场查勘，标的车在新立屯镇由南向东右转弯时因瞭望不周撞到骑电动车的刘某，致刘某当场死亡。
富邦财产保险有限公司阜新中心支公司理赔部隗宏升经理与人伤岗陈宇于2016年12月16日到刘某户口所在地辽宁省锦州市新立屯走访调查，刘某家属拒绝见面，称不在家。经走访周边邻居，了解到刘某为农业户口，生前在家务农。
2016年12月20日，隗宏升经理与人伤岗陈宇再次到刘某家走访，刘某儿子称其父母在事故发生前均在黑龙江省庆安县一亲戚家开的汽车美容中心打工，居住于附近社区。隗宏升经理详细询问了其父母在黑龙江省打工的时间，出事前什么时间回到家中，回来时父母乘坐的交通工具等一些问题，对其所述情况，制作了详细的询问笔录。
2016年12月21日，刘某家属向辽宁省锦州市黑山县人民法院提起刑事附带民事诉讼，称刘某生前在黑龙江省庆安县打工，有暂住证明，要求按照城镇居民性质赔偿死亡赔偿金61.40万元。
辽宁省锦州市黑山县人民法院于12月26日第一次开庭审理此案，刘某家属向法院提供了由黑龙江省绥化市庆安县公安局签发的刘某本人的暂住证，庆安县公安局某派出所及庆安县某社区居民委员会提供的刘某工作证明。庭审中法院采纳并认同了刘某家属所提供的证明，证明刘某生前在黑龙江省庆安县工作和居住。
由于通过前期的走访和了解，调查人员对刘某在庆安县打工和居住情况是否真实产生了很大质疑。但限于公司无调查取证执法权，不能提供有法律效力的证明。调查人员与所在地管辖机关联系请求协助调查取证。管辖机关派出两名民警协同隗宏升经理驱车往返2000余公里到达黑龙江省绥化市庆安县调查取证。对某汽车美容中心、庆安县某区居民委员会、庆安某派出所三个单位走访调查，当事人向法庭提供证明的三份证明均为虚假证明，并且相关单位开具了真实证明，证明刘某从无在黑龙江省庆安县居住和工作的经历。经过四天的努力，终于查清案件的实际情况。
2017年1月4日，辽宁省锦州市黑山县人民法院判决富邦财产保险有限公司阜新中心支公司按城市户口赔偿刘某家属61.40万元。1月5日，理赔经理隗宏升和人伤岗陈宇第三次到刘某家中进行走访，告知家属公司理赔人员已到刘某工作和居住地进行了调查取证，刘某家属的行为已涉及保险诈骗犯罪，讲明其中的利害关系，家属表示请给予其考虑时间。
2017年1月19日，刘某家属通过再三考虑，最终同意与公司调解，同意公司一次性赔付刘某赔偿金30万元并承诺放弃对黑山县人民法院做出的判决书申请执行的权利，不再就该判决申请执行，签署了调解协议书。此案最终为公司成功减损31.40万元。
案件评析
该案件死者户口性质是本案的关键，因为查勘专员和理赔主管的高度责任心，对死者家属提供的居住和工作证明反复核实，及对案件证据材料审查的敏锐性，最终本案成功降赔，通过大家的一起努力，为公司降赔贡献了自己的力量。