□中国人保财险福建省泉州市分公司总经理 伍朝晖
大病保险是政府改善民生的手与保险公司发挥市场机制的手，通过合力更好地增进民生福祉，使民众享有更多的获得感。
大病保险是我国基本医疗保障体系的进一步延伸和补充，是避免人民群众“因病致贫，因病返贫”的制度性安排，是重疾病贫困患者在发病住院时能否得到及时有效治疗的“生命屏障”。
它是从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，由商业保险机构承办。加快推进大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网，让更多的人民群众受益。
大病保险是政府改善民生的手与保险公司发挥市场机制的手，通过两手的合力将更好地增进百姓福祉，使民众享有更多的“获得感”。不论是2012年《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》或是进一步完善的2015年《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》无一例外地对大病保险的这一属性作了明确阐述。
与商业保险不同，大病保险遵循“收支平衡，保本微利”的原则。随着大病保险保障范围和报销比例的不断提高，商业保险机构既要在可控的筹资基金内放大大病保险的资金效应，减轻大病患者的经济负担，同时也要实现基本的“收支平衡”，不至于经营亏损。现行大病保险的人均筹资标准主要是各地结合当地的经济发展水平、基本医保筹资能力、患大病发生的高额医疗费用等因素综合测算而来，保险机构并未过多参与筹资标准的制定。由于部分地方的大病保险资金统筹层次不高、筹资标准过低，在具体承办过程中商业保险机构容易出现不同程度的亏损。要实现“收支平衡”，保险机构需要强化日常的医疗巡查，回溯大病患者诊疗过程，从诊治项目、用药合理性、是否存在过度医疗等环节进行严格审核以降低不合理的医疗费用支出，控制医疗费用过快增长。针对大病保险承办过程中可能出现的亏损情况，2015年《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》进一步明确：“建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制……因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊……”。目前一些地方已经在酝酿或实施大病保险风险共担机制。
用大数据破局大病保险
要切实将大病保险这一关系老百姓福祉的“善事”办好，有效解决因病致贫问题，根本是要深入了解大病产生的深层次原因，同时需要相关政府主管部门共同施力，消除管理上的体制与机制障碍。首先，应推动大数据在大病保险领域的发展和应用。当前的大病保险承办更多停留于结报补偿和医疗保险稽核等常规业务，大病保险数据资源的真正价值还未得到释放。借助承办平台，开展诸如报销人群疾病种类、各年龄段发病率、就医方式等要素的分析能够较为客观反映重特大疾病的地区分布以及病种走向，了解民众在患病时的就医习惯、治疗服务或用药费用的增幅情况等，有利于提高健康医疗服务效率和质量。通过将大病数据和社会管理数据的组合分析能进一步把握各地环境状况、食品安全等对重疾病产生的深层影响，为政府开展环境治理、食品检查，针对性的进行医疗服务资源定向调控，提高医疗资源合理化配置，满足群众需求，从根本上降低重特大疾病患病率，提供支持。同时，保险机构也能以此创新服务内涵，提高大病保险的承办质量，增加有效供给，实现保险的管理职能由“事后减损”向“事前减灾”转变。
其次，大病保险相关的政府主管部门应密切协作，打通大病保险数据的流通管道，打破从患者就医、诊治、医疗费用报销等各个环节之间的“技术障碍”和“信息壁垒”，为承办机构运用保险机制发挥数据资源的战略作用，提高保险保障水平创造条件。目前大病保险的报销流程普遍为：各地医保管理部门首先完成医保报销限额内的医疗费用结算，然后再将超过医保支付限额，属于大病保险的部分交由商业保险机构进行“二次报销”，也就是大病保险的报销内容是基于基本医保基础之上。实际中有很多的基本医保信息系统、医疗机构管理系统与保险机构的大病保险承办系统没有实现信息交互，有的承办机构连报销患者的基本信息都无法独立查询，超医保限额部分的报销信息也没有实现医保管理部门和承办保险机构之间的电子化流转，出现了承办大病保险的保险机构要查询报销人员的诊疗状况来进行医疗费用核查。关联系统形成的“信息孤岛”，报销民众诊疗数据的缺失使保险机构在大病保险精算和风险管理的优势无法得到完全施展，大病保险的纸质流转也与政府推行的电子化办公要求不相适应。
2015年8月份国务院印发《促进大数据发展行动纲要》，指出：“率先在医疗、卫生等重要领域实现公共数据资源合理适度向社会开放，带动社会公众开展大数据增值性、公益性开发和创新应用，充分释放数据红利”、“加强与相关部门的数据对接和信息共享，支撑大数据在劳动用工和社保基金监管、医疗保险对医疗服务行为监控、劳动保障监察、内控稽核以及人力资源社会保障相关政策制定和执行效果跟踪评价等方面的应用。“
今年我国大病保险将实现全面覆盖，大病保险对于民众看病的“兜底”保障成效开始显现，今后还有很多工作要做。唯有大病保险各个相关的主管部门、承办机构加大基于开放数据应用创新的鼓励支持力度，将大病保险放到关乎全民健康医疗的大格局中进行谋划，破解制约大病保险深度发展的体制、机制障碍和难题，方能将大病保险这一“善事”办好、办实，让改革发展的成果更好地惠及人民群众。