识破寿险欺诈十大花招

□陈长虹

寿险欺诈行为是指个人或法人组织在人身保险活动中，违反保险最大诚信原则，以非法获取保险金为目的，采取欺骗手段侵害人身保险制度及人身保险合同当事人的合法权益的违法犯罪行为。具体而言，是指包括人身保险的投保人、被保险人、受益人以及寿险代理人经纪人、寿险公司及其内部工作人员和保险事故证明人鉴定人等其他相关人员，采取虚构保险标的、隐瞒事实真相、谎报或制造保险事故、夸大损失程度等等手段非法获取人身保险金的行为。

寿险欺诈行为人为了一己私利往往绞尽脑汁，不惜铤而走险、以身试法，其表现形式常常花样迭出，防不胜防。下面对人身保险实践活动中寿险欺诈行为的种种表现形式进行举例分析说明，提醒业内理赔人员在理赔工作中注意防范：

1.投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病骗取保险金。这类案子一般金额巨大，往往是恶性的刑事案件，其社会危害性极大。涉案人禁不住巨额保险金的诱惑，竟然丧心病狂地将魔爪伸向自己的亲人，为了提高成功率常常精心策划长期准备，单人或找帮凶共同实施者皆有所见。例如，中国保险行业协会 2014年5月20日曾发布十起破获的反保险欺诈行为大案，其中就有一起设局杀妻，骗取高额保险金赔偿的典型案例。2013年3月8日、9日，李某分别为妻子廖某购买了两份意外伤害险和一份旅游保险，共计保额450万元，受益人为廖某的法定继承人。2013年5月9日，周某按照李某的计划，约廖某到湖边幽会，并故意将车开入湖中。由于湖水很浅，廖某站在湖中没事，周某遂将廖某的头部强行按进水中，将其溺亡。李某因故意杀人罪，被判处死刑立即执行；周某被判处死刑，缓期两年执行。

2.篡改检查报告，夸大损伤程度，骗取高额保险金。这类案件的欺诈动机并非起始于投保阶段，而是正常出险后通过伪造理赔材料、篡改相关证据、夸大损伤程度，以达到骗取高出保险人应承担的给付责任的高额保险金的目的。例如，2012年11月15日至2013年1月16日期间，宁波市王某以其本人或妻子薛某为投保人，先后向6家保险公司投保人身意外伤害险，购买了9份保单，保额共计人民币570万元。2013年2月17日，王某因一氧化碳中毒昏迷被送至医院抢救后脱险。2013年8月5日，王某到宁波市医疗中心医院检查，为了使检测结果达到司法鉴定的伤残要求和理赔标准，王某采用Photoshop软件修改检测报告。宁波市某司法鉴定中心依据错误的检测报告出具了“损伤程度已构成五级伤残”的司法鉴定意见，后王某以此向6家保险公司申请意外残疾理赔，以期获得人民币74万元。王某因保险诈骗罪，被判处有期徒刑六年。

⒊高空坠楼致死，伪造交通事故骗取保险金。此类案件是出险后采取欺骗手段掩盖事故真实原因已达到骗赔目的。例如，2013年3月14日，江苏泗洪乔某向保险公司报案称：张某驾车将骑车人徐某撞伤。保险公司现场查勘时发现徐某已经死亡。同日，泗洪县交警大队处理事故时，发现徐某死前做过手术。经讯问，乔某、张某承认徐某系在拆迁过程中从厂房四楼坠楼重伤，于3月14日凌晨1时经医院救治无效死亡。在徐某抢救期间，其家属与乔某达成赔偿45万元的协议。为减少损失，乔某与同伙编造了上述交通事故，企图骗取保险赔款。后张某、乔某等涉案人员被判处刑罚。

⒋医护人员利用职务之便，内外勾结虚构住院事实骗取保险金。这类案件往往利用了人们对医院和医务工作者和信任，因而成功率高。例如，2005年下半年至 2007年4月，戚某某先后分别伙同扬州某卫生院4名工作人员以非法占有为目的，采取虚构交通事故或夸大交通事故被害人伤情，伪造病案、虚假医疗费收据等索赔资料骗取保险金，共作案6起，诈骗104000余元。扬州市广陵区人民法院以保险诈骗罪判处主犯戚某某有期徒刑5年6个月，并处罚金人民币5万元。另如上海市崇明区某医院陈某以自己的名义，在多家公司投保多种住院医药费补助险和每日住院津贴险，随后通过取得虚假的门诊病历、出院小结及住院医院接受治疗的事实，向保险公司申请理赔。陈某因诈骗罪和保险诈骗罪，被判处有期徒刑三年二个月。

⒌多人团伙分工合作辗转多地骗取保险金。当下多人团伙作案骗保已由财产保险中的车险居多蔓延到人身保险领域。例如福建古田县风都镇的肖某禁不住其表舅涂某等人的诱惑，2013年12月至2014年6月半年时间，先后在福建省8个地市的11家保险公司和浙江、杭州、温州以及广西南宁、桂林、柳州、北海、贵港等地的多家保险公司投保意外医疗保险。为了提高骗保成功率，他们骗来七八张不同的身份证原件，将其身份证照片替换成肖某等成员的照片，分别进行复印，然后用身份证复印件去保险公司投保，再用假的住院发票、就诊记录等材料克隆十多份到各家保险公司申请理赔，短短半年时间里即骗得医疗保险金数万元。后被福州市经侦支队介入破获，就在他们准备转战广西玉林等地时，被公安机关逮捕。

⒍被保险人不惜自残骗取高额保险金。这是典型的故意制造保险事故的类型。例如，2008年3月至6月间，江苏连云港舒某为骗取保险金，先后在十余家保险公司，以本人作为被保险人，投保了保险金额达1000余万元的人身意外伤害保险。2008年10月16日，舒某买来排骨，在剁排骨时故意将自己左手食指近节指端剁断，经鉴定属七级伤残。其后，舒某到保险公司申请索赔保险金，因案发而未得逞。连云港灌南县人民法院以保险诈骗罪（未遂），判处舒某有期徒刑6年，并处罚金人民币5万元。

⒎意外险中将非意外伤害事故改为意外伤害事故骗取保险金。保险事故中用来判定责任归属的主要原则是近因原则，在实践中存在投保方故意将导致事故发生的不属于保险理赔范围内的实际原因加以掩饰，虚构事故发生的近因，让保险公司承担本不应承担的保险责任，以此骗取保险金。最为常见的是被保险人本因疾病住院治疗或死亡，但为了获得保险理赔，故意将事故性质说成是因意外伤害因素所致。比如被保险人确因脑血管疾病住院，但与经治医生串通将病史资料改为脑部受伤；将身患的腰椎间盘突出、膝关节炎等普通慢性疾病改为腰腿部外伤；明明是因心脏病突发、脑中风、癌症等重症死亡，却要求相关部门出具“摔死”的假证明等等。例如笔者所在公司的农村小额保险和夕阳红老年意外险开展比较普遍，就常有因疾病身故后拿着村委会医务室卫生院的证明，来公司主张意外身故索赔的。

⒏冒名顶替“移花接木”骗取保险金。这种类型主要是利用没有发生保险事故的被保险人的保险，将其他没有参加保险的人所发生的事故“张冠李戴”，向保险公司申请索赔。此种情形通常出现于医疗保险中，一般是非被保险人以被保险人的名义享受医疗服务后再向保险公司索赔。但也有公然先用自己真实信息看病再出具假证明向保险公司索赔的。笔者数十年理赔审核实践中拒赔过很多类似案件，现仅举一例：2012.10.1晚8时许，本市某县一女张CC在外省某打工地被摩托车撞成肋骨骨折、脑震荡和全身多处挫裂伤后，肇事者逃逸。其住院19天花费万余元，出院后来司申请索赔医疗费，并特附一份所在单位证明：“兹有我公司职工张 YP，小名叫CC，我公司为职工投保医疗保险时按习惯称呼，将张YP名字登记为张CC，住院时也登记为张CC。”乍一看本案是乎无什破绽，但其单位的异样证明却引起我的警觉。进系统一查：“张YP”承保信息的身份证号为42242919650910****，而索赔时提供来的“张YP”身份证复印件中的号码却为 42100219701020****，相差五岁。随后我们求助公安局全国联网的户籍查询系统核实得知，二者根本就是两个不相干的人。原来张CC住院了，但她没有保险，于是想到冒名该单位已保险的同姓女张YP骗取保险赔款，随后PS了一份假身份证复印件，换了照片却忘记了换身份证号码。开始态度强硬的不停催赔，最后在事实面前不得不放弃索赔。

⒐伪造投保和出险时间骗取保险金。保险人只对保险期内因保险事故所造成保险标的的损失，承担支付保险金的责任。因此，保险事故发生的时间一定要在保险合同规定的保险期间内。因为保险人所承担的风险应该是不确定的、或然性的，如果在投保时就已经发生事故或已遭受损失，就违反了保险合同的基本原理，对保险人极不公平。产生这类保险欺诈的动机多是在受损后后悔没有及时投保，致使损失无法得到赔偿，于是想转嫁给保险人。其具体表现形式主要有两种：一是将投保日期往前推，即先出险再保险、先险后保的倒签保单现象。这种行为常表现为投保人利用特殊关系，与保险公司业务人员内外勾结，补办虚假时期的保险合同。二是将出险日期往后推，常常表现为相关部门合谋，更改出险日期。这种欺诈方法的特点是投保时间与保险公司的报案时间很接近，由此保险公司工作人员在核赔时若发现这种现象，应特别多个心眼，要认真仔细调查核实清楚，切不可轻易赔付。

⒑保险公司内部人员利用工作之便骗取客户重要证件，擅自变更客户保单信息谋取私利。例如2011年，某保险公司销售人员陈某假冒办理两全险的客户授权和签名，擅自为客户办理了保单权限升级，并以保单变更手机号或家庭住址为由，骗取客户的身份证，用伪造的资料及客户的名义在保险公司申请保单抵押贷款共 136.71万元。陈某因贷款诈骗罪被判处有期徒刑十二年。