主险、附加险“意外事故”所指非同，怎么办
发布时间：2015-11-12 12:57:21 作者：唐世银 来源：中国保险报·中保网
□唐世银
案情简介
原告诉称其父在被告处为原告投保了一份人寿保险。其中附加险约定，若投保人在保险期间内意外身故，被告对投保人身故后的主险续期保险费予以豁免，后投保人睡觉期间意外死亡。现原告诉请被告豁免剩余8年保费16000元。
被告某人寿保险有限公司某分公司辩称：该公司不承担保险费豁免责任，因为投保人死于疾病而非意外事故，而根据附加险约定，投保人因疾病导致的意外身故属于“我公司不承担责任”情形，且投保单显示被告已尽附加险免责条款说明义务，遂请求驳回原告诉讼请求。
条款排查
法院经审理查明：投保人为原告向被告投保了一份“教育金累积式分红保险（A款）”，并附加投保了一份“附加保险费豁免定期寿险”。年保险费分别为2000元和34元，缴费期限15年。
主险合同载明：“第2.3条“我们提供的保障”约定“本合同保险期间的有效期内，我们承担给付下列保险金责任：一、大学教育金……二、身故保险金。如果被保险人在其十八周岁合同生效日对应日后身故，我们给付被保险人身故日的保险金额作为身故保险金”；第2.4条“我们不承担的责任”约定“因下列任何情形之一导致被保险人身故，我们不承担给付保险金的责任：……五、因意外事故、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的”；第5条“条款的解释”约定 “【您】：指的是投保人，即购买本合同项下保险的人；【意外事故】：指遭受外来的、不可预知的、突发的、非被保险人本人故意的客观事件”。
附加险合同载明：第1.1条“合同的种类和构成”约定“主险合同保险条款中的条款的解释适用于本附加险合同”；第2.2条“我们提供的保障”约定“一、投保人在本附加险合同保险期间有效期内遭受意外事故，我们对投保人因该意外事故身故后或因该意外事故被确认为永久完全残疾后的主险合同续期保险费进行豁免”；第2.3条“我们不承担的责任”约定，“本附加险合同保险期间有效期内，因下列任何情形之一导致投保人身故或永久完全残疾，我们不承担保险费豁免责任：……八、投保人因疾病、流产、分娩、药物过敏或食物中毒导致的意外”。
主险合同第2.4条采用了不同于与其他部分的斜体和黑体印刷，而附加险合同第2.3条采用了与其他部分相同的字体印刷。
一审判决
法院经审理认为：为平衡保护保险合同当事人的合法权益，对于由保险人提供的格式保险合同中免除保险人责任的条款（下简称免责条款），不仅要求保险人在订立合同时，须就条款的概念、内容及其法律后果，以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的明确说明，还应当在投保单、保险单或其他保险凭证上采用合理方式进行提示，以提醒投保人知晓该免责条款的存在；否则若未作说明，或未能举证证明已尽说明义务的，该条款不发生效力。本案中，投保人与被告签订的保险合同合法有效，双方均须恪守约定，全面、诚信地履行合同义务。对于被告有关已尽附加险免责条款说明义务的辩解，原告不予认可，本院亦不予采纳。因为：（1）与主险第2.4条采用斜体和黑体印刷以提醒投保人注意免责条款存在相比，被告在附加险中未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体或其他明显标识对诉争免责条款作出同样提示，而根据法律规定，该合理提示既是被告的法定义务，也是证明其已尽免责条款说明义务的一种有效手段，被告对主险免责条款予以区分识别即为例证；（2）对附加险免责条款进行说明是被告的法定义务，该义务不因对主险免责条款作过提示、说明而免除，况且主险与附加险的保障内容并不相同。前者免责条款针对的是被保险人身故情形，后者免责条款针对的是投保人身故情形，两者免责范围和适用对象均不一致。据此，仅凭投保人签字的投保声明等书面投保资料，不足以证明被告已对诉争免责条款作出过明确说明，故该免责条款不产生效力。
二审判决
法院经审理认为：虽然涉案主险已对“意外事故”作了明确解释，但附加险却没有，而主险与附加险是两个独立险种，前者中“意外事故”所指的对象为被保险人，后者中“意外事故”所指的对象为投保人，两者适用对象完全不一致，因此上诉人不能当然认为主险解释即适用于附加险。另上诉人并未采用足以引起投保人注意的标识或字体对附加险的免责条款进行识别区分，故现有证据不足以认定上诉人已就意外事故的定义，向投保人履行了明确提示或说明义务。本案中，投保人是突发疾病身故，而非久病死亡，当事人及其家人均无法预料，所以该死亡情形应当认定为常人所理解的意外事故，上诉人依约应当承担保险费豁免责任。
驳回上诉，维持原判决。
解析
本案的争议焦点是：保险公司对主险合同中的免责条款进行了提示和说明，是否还需对附加险中的免责条款再行提示和说明？现行法律和司法解释未置明文，其从保护弱势群体利益出发，认定保险公司须尽同等提示、说明义务，否则应当承担保险责任。
保险合同系最大诚信合同。无论合同法，还是新保险法，为平衡保护当事人的利益，防止保险人利用单方拟定条款的优势地位侵害投保人、被保险人的合法权益，遵循公平原则，对于保险人提供的格式保险合同中的免责条款，法律对保险人分别课以了提示和说明义务，且一旦发生争议，保险公司即负举证义务。本案中，仅凭对主险免责条款的相关提示、说明，难以认定保险公司已尽附加险免责条款的提示、说明义务。
1.与主险免责条款采用斜体和黑体印刷提请投保人注意相比，保险公司未能采取同样方法，对附加险免责条款的存在亦作出足以引起投保人注意的提示，而从义务设定目的来看，该提示义务的履行不因主、从险的地位差异而有所区别，否则将被视为存有过错。
2.提示既是明确说明的前置义务，也是司法实践中检验保险公司是否履行后置说明义务的一种有效手段。本案保险公司对主险免责条款采用的印刷技术识别即是例证。但如上所述，因保险公司对附加险免责条款未作区分提示，继而明确说明也就无从谈起。从审查尺度来看，对主、从险免责条款的义务性提示应持相同标准，否则将被视为举证不能。
3.附加险中有关“主险的条款解释适用于本附加险”的约定，本质上亦属于兜底性免责条款。在该条款的掩盖下，保险公司不仅免除了自身对附加险免责条款所负有的再提示和说明义务，还加重了投保人的负担，将原本只属于一方当事人的提示义务“合法化”地转换成由另一方当事人自行承担的注意义务，此明显有悖法律规定。
4.主险与附加险的保障内容并不相同，免责条款的适用对象亦不一致。前者针对的是被保险人身故情形，后者针对的是投保人身故情形，因此即便对主险免责条款的相关明确说明能够及于附加险，甚至两者的免责情形完全一致，也不能免除保险公司的再提示义务，因为不仅提示的内容相异，保险公司确有重新提示必要，而且要正确理解附加险免责条款的含义，首先当是知悉该条款的存在，否则作再多解释也是无益。
综上，虽说附加险是主险的从合同，但从内容和作用看，附加险免责条款与主险免责条款的地位却彼此独立，相互平等；两者既不相同，也不兼容，保险公司须尽分别提示和说明义务。
□唐世银
案情简介
原告诉称其父在被告处为原告投保了一份人寿保险。其中附加险约定，若投保人在保险期间内意外身故，被告对投保人身故后的主险续期保险费予以豁免，后投保人睡觉期间意外死亡。现原告诉请被告豁免剩余8年保费16000元。
被告某人寿保险有限公司某分公司辩称：该公司不承担保险费豁免责任，因为投保人死于疾病而非意外事故，而根据附加险约定，投保人因疾病导致的意外身故属于“我公司不承担责任”情形，且投保单显示被告已尽附加险免责条款说明义务，遂请求驳回原告诉讼请求。
条款排查
法院经审理查明：投保人为原告向被告投保了一份“教育金累积式分红保险（A款）”，并附加投保了一份“附加保险费豁免定期寿险”。年保险费分别为2000元和34元，缴费期限15年。
主险合同载明：“第2.3条“我们提供的保障”约定“本合同保险期间的有效期内，我们承担给付下列保险金责任：一、大学教育金……二、身故保险金。如果被保险人在其十八周岁合同生效日对应日后身故，我们给付被保险人身故日的保险金额作为身故保险金”；第2.4条“我们不承担的责任”约定“因下列任何情形之一导致被保险人身故，我们不承担给付保险金的责任：……五、因意外事故、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的”；第5条“条款的解释”约定 “【您】：指的是投保人，即购买本合同项下保险的人；【意外事故】：指遭受外来的、不可预知的、突发的、非被保险人本人故意的客观事件”。
附加险合同载明：第1.1条“合同的种类和构成”约定“主险合同保险条款中的条款的解释适用于本附加险合同”；第2.2条“我们提供的保障”约定“一、投保人在本附加险合同保险期间有效期内遭受意外事故，我们对投保人因该意外事故身故后或因该意外事故被确认为永久完全残疾后的主险合同续期保险费进行豁免”；第2.3条“我们不承担的责任”约定，“本附加险合同保险期间有效期内，因下列任何情形之一导致投保人身故或永久完全残疾，我们不承担保险费豁免责任：……八、投保人因疾病、流产、分娩、药物过敏或食物中毒导致的意外”。
主险合同第2.4条采用了不同于与其他部分的斜体和黑体印刷，而附加险合同第2.3条采用了与其他部分相同的字体印刷。
一审判决
法院经审理认为：为平衡保护保险合同当事人的合法权益，对于由保险人提供的格式保险合同中免除保险人责任的条款（下简称免责条款），不仅要求保险人在订立合同时，须就条款的概念、内容及其法律后果，以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的明确说明，还应当在投保单、保险单或其他保险凭证上采用合理方式进行提示，以提醒投保人知晓该免责条款的存在；否则若未作说明，或未能举证证明已尽说明义务的，该条款不发生效力。本案中，投保人与被告签订的保险合同合法有效，双方均须恪守约定，全面、诚信地履行合同义务。对于被告有关已尽附加险免责条款说明义务的辩解，原告不予认可，本院亦不予采纳。因为：（1）与主险第2.4条采用斜体和黑体印刷以提醒投保人注意免责条款存在相比，被告在附加险中未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体或其他明显标识对诉争免责条款作出同样提示，而根据法律规定，该合理提示既是被告的法定义务，也是证明其已尽免责条款说明义务的一种有效手段，被告对主险免责条款予以区分识别即为例证；（2）对附加险免责条款进行说明是被告的法定义务，该义务不因对主险免责条款作过提示、说明而免除，况且主险与附加险的保障内容并不相同。前者免责条款针对的是被保险人身故情形，后者免责条款针对的是投保人身故情形，两者免责范围和适用对象均不一致。据此，仅凭投保人签字的投保声明等书面投保资料，不足以证明被告已对诉争免责条款作出过明确说明，故该免责条款不产生效力。
二审判决
法院经审理认为：虽然涉案主险已对“意外事故”作了明确解释，但附加险却没有，而主险与附加险是两个独立险种，前者中“意外事故”所指的对象为被保险人，后者中“意外事故”所指的对象为投保人，两者适用对象完全不一致，因此上诉人不能当然认为主险解释即适用于附加险。另上诉人并未采用足以引起投保人注意的标识或字体对附加险的免责条款进行识别区分，故现有证据不足以认定上诉人已就意外事故的定义，向投保人履行了明确提示或说明义务。本案中，投保人是突发疾病身故，而非久病死亡，当事人及其家人均无法预料，所以该死亡情形应当认定为常人所理解的意外事故，上诉人依约应当承担保险费豁免责任。
驳回上诉，维持原判决。
解析
本案的争议焦点是：保险公司对主险合同中的免责条款进行了提示和说明，是否还需对附加险中的免责条款再行提示和说明？现行法律和司法解释未置明文，其从保护弱势群体利益出发，认定保险公司须尽同等提示、说明义务，否则应当承担保险责任。
保险合同系最大诚信合同。无论合同法，还是新保险法，为平衡保护当事人的利益，防止保险人利用单方拟定条款的优势地位侵害投保人、被保险人的合法权益，遵循公平原则，对于保险人提供的格式保险合同中的免责条款，法律对保险人分别课以了提示和说明义务，且一旦发生争议，保险公司即负举证义务。本案中，仅凭对主险免责条款的相关提示、说明，难以认定保险公司已尽附加险免责条款的提示、说明义务。
1.与主险免责条款采用斜体和黑体印刷提请投保人注意相比，保险公司未能采取同样方法，对附加险免责条款的存在亦作出足以引起投保人注意的提示，而从义务设定目的来看，该提示义务的履行不因主、从险的地位差异而有所区别，否则将被视为存有过错。
2.提示既是明确说明的前置义务，也是司法实践中检验保险公司是否履行后置说明义务的一种有效手段。本案保险公司对主险免责条款采用的印刷技术识别即是例证。但如上所述，因保险公司对附加险免责条款未作区分提示，继而明确说明也就无从谈起。从审查尺度来看，对主、从险免责条款的义务性提示应持相同标准，否则将被视为举证不能。
3.附加险中有关“主险的条款解释适用于本附加险”的约定，本质上亦属于兜底性免责条款。在该条款的掩盖下，保险公司不仅免除了自身对附加险免责条款所负有的再提示和说明义务，还加重了投保人的负担，将原本只属于一方当事人的提示义务“合法化”地转换成由另一方当事人自行承担的注意义务，此明显有悖法律规定。
4.主险与附加险的保障内容并不相同，免责条款的适用对象亦不一致。前者针对的是被保险人身故情形，后者针对的是投保人身故情形，因此即便对主险免责条款的相关明确说明能够及于附加险，甚至两者的免责情形完全一致，也不能免除保险公司的再提示义务，因为不仅提示的内容相异，保险公司确有重新提示必要，而且要正确理解附加险免责条款的含义，首先当是知悉该条款的存在，否则作再多解释也是无益。
综上，虽说附加险是主险的从合同，但从内容和作用看，附加险免责条款与主险免责条款的地位却彼此独立，相互平等；两者既不相同，也不兼容，保险公司须尽分别提示和说明义务。