医疗费用保险是否适用损失补偿原则
发布时间：2015-08-25 09:41:59 作者：程太和 来源：中国保险报·中保网
□程太和
一、问题的提出
2014年7月5日，某外语培训学校与某保险公司办理了“学生平安综合保险保障”保险业务，保单对“意外伤害医疗保险”等作了相关规定，保险期间2014年7月6日零时起至2015年7月5日24时止。2014年7月下旬，丁某在外语培训学校补习英语，课间活动时不慎摔伤，经医院治疗花去医疗费6592.52元。丁某起诉要求某保险公司全额支付医疗费。某保险公司抗辩称：根据保险合同约定，其仅对被保险人因意外伤害身故或因疾病身故、或被保险人因意外伤害致残疾、或被保险人因意外伤害发生的医疗费、或被保险人因患疾病住院治疗的住院费用承担保险责任，若被保险人已经从其他途径（指社会医疗保险机构、本人或其父母工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等途径）取得补偿，保险人对剩余部分按本附加合同的约定给付保险金。保险人已对该条约定履行提示及明确说明义务。而丁某已通过医保支付3252.62元，故该部分不予赔付。
该案的焦点在于医疗费用保险是否适用损失补偿原则，即被保险人的医疗费损失在获得社会保险支付或第三人赔付的情形下，保险人是否只针对未得到支付或赔付的剩余费用承担损失的给付责任。因现行法律对适用此原则的不确定性与保险理论对适用此原则肯定性的矛盾，致使各地法院对同类医疗费用案件判决结果呈多样性。有些法院支持损失补偿原则，但理由阐述不一，有些认为该原则在医疗费用保险中应予以适用，有些支持保险人依据“责任免除”的条款主张按照损失补偿，有些认为医疗费用保险属于“中间骑墙性保险”，允许适用损失补偿原则；有些法院持反对态度，认为医疗费用保险属于人身保险，不适用损失补偿原则。司法实践中的同案异判不仅影响到司法的公正，而且带来了保险市场的混乱，影响到保险行业的社会形象。
二、“否定说”与“肯定说”的理由
“否定说”主张医疗费用不能适用损失补偿原则，其理由是，我国立法将保险合同分为财产保险合同和人身保险合同两大类，财产保险合同适用损失补偿原则，人身保险合同不适用损失补偿原则。医疗费用保险属于人身保险，理应不适用损失补偿原则。
“肯定说”对医疗费用保险的性质有不同的看法。他们认为，损失补偿是保险的基本职能，也是保险事业的出发点和归宿点。保险赔偿的目的是弥补被保险人由于保险标的遭受损失而失去的经济利益，被保险人不能因为保险赔偿而获得额外的利益。损失补偿原则体现了保险的宗旨，即确保被保险人通过保险可以获得经济保障，同时又要防止被保险人利用保险从中牟利，从而保证保险事业健康、有序的发展。医疗费用保险属于补偿性保险合同，理应适用损失补偿原则。
三、医疗费用保险应允许适用损失补偿原则
首先，从保险的原理及其风险管理的功能上看，保险事实上是一种经济补偿制度。这一制度通过对有可能发生的不确定性事件的数理预测和收取保险费的方法，建立保险基金；以合同的形式将风险从被保险人转移到保险人，由大多数人的“贡献（保险费）”来分担少数人的损失。由于保险是一种“多数人的贡献分担少数人的损失”的制度，涉及的只是纯粹风险，人们通过保险是不可能获得保险标的价值以外的收益的，即人们通过保险所能达到的目的，是为了保持保险标的的价值水平或者最大限度地控制保险标的价值的下降，而绝不可能从中获取额外利益。因此，经济补偿是保险经营的本质和核心所在。无论保险合同如何分类，其本质仍是一个经济补偿性的合同。至于不同的保险合同，其仅仅是补偿的方式不同而已。从补偿金额确定的时间上划分，即以能否在合同订立之处事先确定保险金额为标准，可以分为定额给付型保险和损失补偿型保险，保险金确定和给付方式的不同，不应该影响保险的这一本质属性。对于某一保险产品，具体应该采取哪一种补偿方式，应该根据该种保险产品的性质而定。
其次，关于医疗费用保险的性质。从保险原理上看，包括医疗费用保险在内的短期健康保险和意外伤害保险属于短期保险，其精算基础和会计处理原则与财产保险相同。国际上通常视短期健康保险和意外伤害保险为“第三领域保险”，我国有些学者和保险实务工作者将其称为“中间骑墙性保险”。国外大多数国家允许财产保险公司经营短期健康保险和意外伤害保险，我国亦如此。医疗费用保险是健康险和意外险的附加险，不能因其附加于人身保险而将其性质简单地确定为人身保险。从医疗费用保险合同的目的来看，其主要是为了填补被保险人为治疗疾病或意外伤害所产生的费用，该费用是被保险人治疗后所实际支出的能确定的物质性损失，是在保险事故发生后才能确定的损失，属于填补具体需要的保险，被保险人不能因疾病或受伤治疗而获得不当利益。否则，可能诱发道德风险，鼓励更多的被保险人故意造成损失或疏于照管保险标的。两种后果都会造成发生损失概率增加，使保险人无法以一个经济上可行的价格提供保险保障。
第三，在法无明文禁止的情形下，从当事人意思自治的角度出发，医疗费用保险应当允许当事人自行协议确定其保险金给付方式为损失补偿型（亦称“损失填补型”）。
综上所述，鉴于补偿性是保险的本质属性，且医疗费用保险系填补具体需要的保险，应允许适用损失补偿原则。
□程太和
一、问题的提出
2014年7月5日，某外语培训学校与某保险公司办理了“学生平安综合保险保障”保险业务，保单对“意外伤害医疗保险”等作了相关规定，保险期间2014年7月6日零时起至2015年7月5日24时止。2014年7月下旬，丁某在外语培训学校补习英语，课间活动时不慎摔伤，经医院治疗花去医疗费6592.52元。丁某起诉要求某保险公司全额支付医疗费。某保险公司抗辩称：根据保险合同约定，其仅对被保险人因意外伤害身故或因疾病身故、或被保险人因意外伤害致残疾、或被保险人因意外伤害发生的医疗费、或被保险人因患疾病住院治疗的住院费用承担保险责任，若被保险人已经从其他途径（指社会医疗保险机构、本人或其父母工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等途径）取得补偿，保险人对剩余部分按本附加合同的约定给付保险金。保险人已对该条约定履行提示及明确说明义务。而丁某已通过医保支付3252.62元，故该部分不予赔付。
该案的焦点在于医疗费用保险是否适用损失补偿原则，即被保险人的医疗费损失在获得社会保险支付或第三人赔付的情形下，保险人是否只针对未得到支付或赔付的剩余费用承担损失的给付责任。因现行法律对适用此原则的不确定性与保险理论对适用此原则肯定性的矛盾，致使各地法院对同类医疗费用案件判决结果呈多样性。有些法院支持损失补偿原则，但理由阐述不一，有些认为该原则在医疗费用保险中应予以适用，有些支持保险人依据“责任免除”的条款主张按照损失补偿，有些认为医疗费用保险属于“中间骑墙性保险”，允许适用损失补偿原则；有些法院持反对态度，认为医疗费用保险属于人身保险，不适用损失补偿原则。司法实践中的同案异判不仅影响到司法的公正，而且带来了保险市场的混乱，影响到保险行业的社会形象。
二、“否定说”与“肯定说”的理由
“否定说”主张医疗费用不能适用损失补偿原则，其理由是，我国立法将保险合同分为财产保险合同和人身保险合同两大类，财产保险合同适用损失补偿原则，人身保险合同不适用损失补偿原则。医疗费用保险属于人身保险，理应不适用损失补偿原则。
“肯定说”对医疗费用保险的性质有不同的看法。他们认为，损失补偿是保险的基本职能，也是保险事业的出发点和归宿点。保险赔偿的目的是弥补被保险人由于保险标的遭受损失而失去的经济利益，被保险人不能因为保险赔偿而获得额外的利益。损失补偿原则体现了保险的宗旨，即确保被保险人通过保险可以获得经济保障，同时又要防止被保险人利用保险从中牟利，从而保证保险事业健康、有序的发展。医疗费用保险属于补偿性保险合同，理应适用损失补偿原则。
三、医疗费用保险应允许适用损失补偿原则
首先，从保险的原理及其风险管理的功能上看，保险事实上是一种经济补偿制度。这一制度通过对有可能发生的不确定性事件的数理预测和收取保险费的方法，建立保险基金；以合同的形式将风险从被保险人转移到保险人，由大多数人的“贡献（保险费）”来分担少数人的损失。由于保险是一种“多数人的贡献分担少数人的损失”的制度，涉及的只是纯粹风险，人们通过保险是不可能获得保险标的价值以外的收益的，即人们通过保险所能达到的目的，是为了保持保险标的的价值水平或者最大限度地控制保险标的价值的下降，而绝不可能从中获取额外利益。因此，经济补偿是保险经营的本质和核心所在。无论保险合同如何分类，其本质仍是一个经济补偿性的合同。至于不同的保险合同，其仅仅是补偿的方式不同而已。从补偿金额确定的时间上划分，即以能否在合同订立之处事先确定保险金额为标准，可以分为定额给付型保险和损失补偿型保险，保险金确定和给付方式的不同，不应该影响保险的这一本质属性。对于某一保险产品，具体应该采取哪一种补偿方式，应该根据该种保险产品的性质而定。
其次，关于医疗费用保险的性质。从保险原理上看，包括医疗费用保险在内的短期健康保险和意外伤害保险属于短期保险，其精算基础和会计处理原则与财产保险相同。国际上通常视短期健康保险和意外伤害保险为“第三领域保险”，我国有些学者和保险实务工作者将其称为“中间骑墙性保险”。国外大多数国家允许财产保险公司经营短期健康保险和意外伤害保险，我国亦如此。医疗费用保险是健康险和意外险的附加险，不能因其附加于人身保险而将其性质简单地确定为人身保险。从医疗费用保险合同的目的来看，其主要是为了填补被保险人为治疗疾病或意外伤害所产生的费用，该费用是被保险人治疗后所实际支出的能确定的物质性损失，是在保险事故发生后才能确定的损失，属于填补具体需要的保险，被保险人不能因疾病或受伤治疗而获得不当利益。否则，可能诱发道德风险，鼓励更多的被保险人故意造成损失或疏于照管保险标的。两种后果都会造成发生损失概率增加，使保险人无法以一个经济上可行的价格提供保险保障。
第三，在法无明文禁止的情形下，从当事人意思自治的角度出发，医疗费用保险应当允许当事人自行协议确定其保险金给付方式为损失补偿型（亦称“损失填补型”）。
综上所述，鉴于补偿性是保险的本质属性，且医疗费用保险系填补具体需要的保险，应允许适用损失补偿原则。