保险责任条款与免除责任条款之辨
发布时间：2015-08-18 10:30:34 作者：方智 胡杰 来源：中国保险报·中保网
□方智 胡杰
引言
《保险法》于2009年第二次修订时，将保险人明确说明义务的范围扩展为免除保险人责任的条款，强化了保险人缔约过程的信息提供义务。最高人民法院在相关司法解释中规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。司法解释给出了具有操作性的指引，进一步规范了保险合同当事人的行为及方式，对统一案件裁判尺度具有积极意义。就目前保险市场现状而言，国家以法律形式强化对保险合同格式条款的规制是必要的，可以促进保险人不断改善自身经营行为，保障投保人合同权益。只是，保障投保人权益不应以牺牲保险人利益为代价。实践中存在忽略投保人签订合同时必要的注意义务，扩大保险人说明义务对象的做法，将投保人应当保持注意的保险期间、保险金额、保障范围等内容视为保险人应当明确说明的范围。这种做法固然与免除责任条款不集中，散见于合同各章节有关，更重要的原因是未能严格区分确定保险责任条款与免除责任条款。本文尝试从人身险理赔作业角度甄别二者，以期对理赔实务及司法实践有所裨益。
理赔作业中，并不需要像保险合同诉讼庭审那样裁决免除责任条款是否生效。理赔哲学就是客观公正地对待每一例赔案，不偏不倚，严格按照合同约定做出赔付决定。多赔或者漏赔，在保险人的作业管理中均属于品质差错。虽然理赔作业无专门环节区分保险责任条款与免除责任条款，但是理赔思维的内在逻辑决定了理赔步骤天然地蕴涵着对二者的识别。理赔分析员评估一个索赔是否有效，需要综合审核承保风险的内涵与外延。承保风险的内涵，是其区别于其他未保风险的本质属性，表现形式是确定保险责任范围的条款，如保险期间、保险金额、承保风险的释义、保险金理算方式等条款。其外延，在保险合同中以免除责任条款形式对承保风险范围具体界定，是保险产品的具体表述方式。从这个意义而言，免除责任条款是保险责任不可分割的一部分。
保险合同约定的保险责任有质与量的规定性，相应地，理赔作业步骤可概括为定性分析与定量分析。在定性分析中，首要任务就是精准把握承保风险本质属性。判断被保险人主张的事故是否为保险事故，应当首先识别承保风险的内涵。合同承保意外伤害风险，被保险人申请的疾病、生育治疗费用则不属于保障范围，无需考虑是否存有免除责任事项。只有当索赔事由属于承保风险的内涵，才可能存在适用免除保险人责任条款的问题。例如被保险人申请胫骨骨折治疗费用，判断属于意外事故范畴，再进一步考虑有无酒后驾驶机动车等免责事项。基于保险产品的细分，保险责任还有二级概念。仍以意外伤害风险为例，保险合同约定仅承担被保险人以乘客身份乘坐客运公共交通工具的交通意外伤害责任，则所有的疾病、生育以及其他非交通意外均不属于保障范围。这里的非交通意外并非免除责任条款，而是本保险产品的未保风险。当一份合同中包含多个险种，同一保险事故可能同时属于各险种承保风险的情况下，出现保险责任竞合。如果合同对某一险种承保范围做了限制，在作业中仍判断为保险责任条款。例如同时承保意外伤害与定期寿险，合同约定寿险仅承担疾病身故责任。承保范围是缔结合同的基础，依据合同自由原则，交由投保人保险人协商确定。即便格式条款事先确定了承保范围，也是投保人自行选择的结果，一个一般理性外行人在订立合同时需要对此保持必要的注意义务。倘若投保人因自身的疏忽未注意保障范围而草率签订合同，自然也是他的权利，司法似无必要予以特殊保护。倘若把保险责任条款视为免除责任条款并进而认定保险人未尽说明义务而未生效，保险合同就丧失了成立基础，成了无本之木。套用一首诗，你看，或者不看，承保风险就在那里，不增，不减。承保风险的内涵并不会因为投保人未注意而发生改变。即使在事故发生后投保人就保障范围与保险人产生不同认识，完全可以按照疑义解释原则处理，不应将此视为免除责任条款要求保险人举证证明是否尽到说明义务。
当索赔事项属于承保风险的本质属性且不存在免除责任情形，接下来的定量分析就是确定保险责任大小，根据约定的理算方式计算保险金，在保险合同中表现为保险金额、免赔额、免赔率、医保用药范围、伤残等级比例给付、职业风险增加限赔等条款。这些条款不能一概而论都是免除责任条款。设置免赔额、免赔率，可以排除小额索赔、降低保费以及减少道德风险，存在合理性。相关内容属于保险人主给付义务条款，对于投保人具有决定性意义，其必然会予以特别关注。而且条款用语通俗易懂，鲜有歧义，完全可以交由投保人自行阅读，似无必要归于免除责任条款。实践中分歧较大的是伤残等级给付条款。意外伤害保险多适用中国人民银行于1998年颁布的《人身保险残疾程度与保险金给付表》（银发【1998】322号），将人身保险残疾程度划分1-7级，作为保险行业通用残疾给付标准。诉讼中法院通常将其视为免除责任条款，只要保险人未能举证证实尽到说明义务则不生效，转而适用工伤伤残或道路交通事故伤残评定标准。笔者认为，根据残疾等级按对应比例给付保险金，是对保险责任的具体描述，并不存在实质上免除或减轻保险人给付保险金的责任。如果被保险人主张的伤情与合同约定的残疾项目无法匹配，保险人无理算基础，自然不予给付保险金。拒赔的理由不是因为存在免责事项，而是残疾程度不在保障范围。客观地说，《人身保险残疾程度与保险金给付表》覆盖面有限，不能满足投保人的保障需求，产生纠纷在所难免。2013年中国保险协会与中国法医协会联合发布《人身保险伤残评定标准》，残疾项目划分1-10级，涵盖了绝大多数伤残情况。相信此类保险纠纷将逐步减少。
抽丝剥茧般分析的价值不在于逻辑，而是实践。为了丰富论据，借工作便利，笔者筛选出某保险公司2009年至2015年73件涉诉的团体人身保险合同拒付案件。根据保险责任条款与免除责任条款两大块内容，理赔作业的拒赔理由主要集中在5点，高风险职业免责、不属于承保风险、无证驾驶机动车、其他免责条款、未提供必要索赔资料。其中不属于承保风险的拒赔理由占比较高，在诉讼中确定保险责任范围条款是否为免除责任条款存有较大争议。
下面举两个例子进一步说明：
案例1：
投保人为单位员工投保工伤意外保险，合同约定仅承担工伤意外身故责任。被保险人在工作中不慎被机器绞断手指，鉴定八级工伤，向保险人申请工伤伤残保险金，保险人以不属于保障范围拒赔，被保险人诉至法院。法院认为，合同已明确注明仅承担工伤意外身故责任，现被保险人主张的事故并非身故，不属于赔付范围，判决驳回诉请；
案例2：
投保人为子女投保重大疾病保险。在保险期间内，被保险人因先天性心脏病入院，向保险人申请重疾保险金遭拒成诉。法院认为，虽然保险合同约定了重大疾病责任范围并就16种重疾进行释义，其中不包含先天性心脏病，但依照常人普遍性认知，先天性心脏病应属重大疾病。保险人未能举证证实对重大疾病保障范围进行明确说明，判决支付重疾保险金。
上述两案均涉及保险责任范围条款。在案例1，法院以保险合同约定内容裁判保障范围，是对保险合同意思自治原则的尊重；在案例2，笔者更倾向于重疾保障范围归于确定保险责任条款，不属于保险人明确说明对象。承保风险的范围应交由保险合同双方当事人自由协商，如果合同约定的重疾保障范围过于狭窄，不能满足投保人需求，投保人完全可以选择更大保障的产品。保险市场对产品也会自动发挥优胜劣汰的机制，司法应当对此谦抑。
结语
确定保险责任范围条款与免除责任条款是保险合同主要内容，以实证态度对二者科学界定，目的不是让保险人减负，而是希望保险人更准确更主动地履行自己的说明义务。毋庸置疑，作为卖方，保险人始终占据保险合同的主导地位，亦应承担更多的义务。不忘初心，方得始终。对保险人说明义务深入研究，有助于在全社会形成学保险、懂保险、用保险的氛围，促进保险市场健康发展。
（作者单位：平安养老保险股份有限公司）
□方智 胡杰
引言
《保险法》于2009年第二次修订时，将保险人明确说明义务的范围扩展为免除保险人责任的条款，强化了保险人缔约过程的信息提供义务。最高人民法院在相关司法解释中规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。司法解释给出了具有操作性的指引，进一步规范了保险合同当事人的行为及方式，对统一案件裁判尺度具有积极意义。就目前保险市场现状而言，国家以法律形式强化对保险合同格式条款的规制是必要的，可以促进保险人不断改善自身经营行为，保障投保人合同权益。只是，保障投保人权益不应以牺牲保险人利益为代价。实践中存在忽略投保人签订合同时必要的注意义务，扩大保险人说明义务对象的做法，将投保人应当保持注意的保险期间、保险金额、保障范围等内容视为保险人应当明确说明的范围。这种做法固然与免除责任条款不集中，散见于合同各章节有关，更重要的原因是未能严格区分确定保险责任条款与免除责任条款。本文尝试从人身险理赔作业角度甄别二者，以期对理赔实务及司法实践有所裨益。
理赔作业中，并不需要像保险合同诉讼庭审那样裁决免除责任条款是否生效。理赔哲学就是客观公正地对待每一例赔案，不偏不倚，严格按照合同约定做出赔付决定。多赔或者漏赔，在保险人的作业管理中均属于品质差错。虽然理赔作业无专门环节区分保险责任条款与免除责任条款，但是理赔思维的内在逻辑决定了理赔步骤天然地蕴涵着对二者的识别。理赔分析员评估一个索赔是否有效，需要综合审核承保风险的内涵与外延。承保风险的内涵，是其区别于其他未保风险的本质属性，表现形式是确定保险责任范围的条款，如保险期间、保险金额、承保风险的释义、保险金理算方式等条款。其外延，在保险合同中以免除责任条款形式对承保风险范围具体界定，是保险产品的具体表述方式。从这个意义而言，免除责任条款是保险责任不可分割的一部分。
保险合同约定的保险责任有质与量的规定性，相应地，理赔作业步骤可概括为定性分析与定量分析。在定性分析中，首要任务就是精准把握承保风险本质属性。判断被保险人主张的事故是否为保险事故，应当首先识别承保风险的内涵。合同承保意外伤害风险，被保险人申请的疾病、生育治疗费用则不属于保障范围，无需考虑是否存有免除责任事项。只有当索赔事由属于承保风险的内涵，才可能存在适用免除保险人责任条款的问题。例如被保险人申请胫骨骨折治疗费用，判断属于意外事故范畴，再进一步考虑有无酒后驾驶机动车等免责事项。基于保险产品的细分，保险责任还有二级概念。仍以意外伤害风险为例，保险合同约定仅承担被保险人以乘客身份乘坐客运公共交通工具的交通意外伤害责任，则所有的疾病、生育以及其他非交通意外均不属于保障范围。这里的非交通意外并非免除责任条款，而是本保险产品的未保风险。当一份合同中包含多个险种，同一保险事故可能同时属于各险种承保风险的情况下，出现保险责任竞合。如果合同对某一险种承保范围做了限制，在作业中仍判断为保险责任条款。例如同时承保意外伤害与定期寿险，合同约定寿险仅承担疾病身故责任。承保范围是缔结合同的基础，依据合同自由原则，交由投保人保险人协商确定。即便格式条款事先确定了承保范围，也是投保人自行选择的结果，一个一般理性外行人在订立合同时需要对此保持必要的注意义务。倘若投保人因自身的疏忽未注意保障范围而草率签订合同，自然也是他的权利，司法似无必要予以特殊保护。倘若把保险责任条款视为免除责任条款并进而认定保险人未尽说明义务而未生效，保险合同就丧失了成立基础，成了无本之木。套用一首诗，你看，或者不看，承保风险就在那里，不增，不减。承保风险的内涵并不会因为投保人未注意而发生改变。即使在事故发生后投保人就保障范围与保险人产生不同认识，完全可以按照疑义解释原则处理，不应将此视为免除责任条款要求保险人举证证明是否尽到说明义务。
当索赔事项属于承保风险的本质属性且不存在免除责任情形，接下来的定量分析就是确定保险责任大小，根据约定的理算方式计算保险金，在保险合同中表现为保险金额、免赔额、免赔率、医保用药范围、伤残等级比例给付、职业风险增加限赔等条款。这些条款不能一概而论都是免除责任条款。设置免赔额、免赔率，可以排除小额索赔、降低保费以及减少道德风险，存在合理性。相关内容属于保险人主给付义务条款，对于投保人具有决定性意义，其必然会予以特别关注。而且条款用语通俗易懂，鲜有歧义，完全可以交由投保人自行阅读，似无必要归于免除责任条款。实践中分歧较大的是伤残等级给付条款。意外伤害保险多适用中国人民银行于1998年颁布的《人身保险残疾程度与保险金给付表》（银发【1998】322号），将人身保险残疾程度划分1-7级，作为保险行业通用残疾给付标准。诉讼中法院通常将其视为免除责任条款，只要保险人未能举证证实尽到说明义务则不生效，转而适用工伤伤残或道路交通事故伤残评定标准。笔者认为，根据残疾等级按对应比例给付保险金，是对保险责任的具体描述，并不存在实质上免除或减轻保险人给付保险金的责任。如果被保险人主张的伤情与合同约定的残疾项目无法匹配，保险人无理算基础，自然不予给付保险金。拒赔的理由不是因为存在免责事项，而是残疾程度不在保障范围。客观地说，《人身保险残疾程度与保险金给付表》覆盖面有限，不能满足投保人的保障需求，产生纠纷在所难免。2013年中国保险协会与中国法医协会联合发布《人身保险伤残评定标准》，残疾项目划分1-10级，涵盖了绝大多数伤残情况。相信此类保险纠纷将逐步减少。
抽丝剥茧般分析的价值不在于逻辑，而是实践。为了丰富论据，借工作便利，笔者筛选出某保险公司2009年至2015年73件涉诉的团体人身保险合同拒付案件。根据保险责任条款与免除责任条款两大块内容，理赔作业的拒赔理由主要集中在5点，高风险职业免责、不属于承保风险、无证驾驶机动车、其他免责条款、未提供必要索赔资料。其中不属于承保风险的拒赔理由占比较高，在诉讼中确定保险责任范围条款是否为免除责任条款存有较大争议。
下面举两个例子进一步说明：
案例1：
投保人为单位员工投保工伤意外保险，合同约定仅承担工伤意外身故责任。被保险人在工作中不慎被机器绞断手指，鉴定八级工伤，向保险人申请工伤伤残保险金，保险人以不属于保障范围拒赔，被保险人诉至法院。法院认为，合同已明确注明仅承担工伤意外身故责任，现被保险人主张的事故并非身故，不属于赔付范围，判决驳回诉请；
案例2：
投保人为子女投保重大疾病保险。在保险期间内，被保险人因先天性心脏病入院，向保险人申请重疾保险金遭拒成诉。法院认为，虽然保险合同约定了重大疾病责任范围并就16种重疾进行释义，其中不包含先天性心脏病，但依照常人普遍性认知，先天性心脏病应属重大疾病。保险人未能举证证实对重大疾病保障范围进行明确说明，判决支付重疾保险金。
上述两案均涉及保险责任范围条款。在案例1，法院以保险合同约定内容裁判保障范围，是对保险合同意思自治原则的尊重；在案例2，笔者更倾向于重疾保障范围归于确定保险责任条款，不属于保险人明确说明对象。承保风险的范围应交由保险合同双方当事人自由协商，如果合同约定的重疾保障范围过于狭窄，不能满足投保人需求，投保人完全可以选择更大保障的产品。保险市场对产品也会自动发挥优胜劣汰的机制，司法应当对此谦抑。
结语
确定保险责任范围条款与免除责任条款是保险合同主要内容，以实证态度对二者科学界定，目的不是让保险人减负，而是希望保险人更准确更主动地履行自己的说明义务。毋庸置疑，作为卖方，保险人始终占据保险合同的主导地位，亦应承担更多的义务。不忘初心，方得始终。对保险人说明义务深入研究，有助于在全社会形成学保险、懂保险、用保险的氛围，促进保险市场健康发展。
（作者单位：平安养老保险股份有限公司）