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火眼金睛识骗赔 保险欺诈难得逞

四川保险业成功破获三起保险欺诈案

发布时间:2014-10-21 12:57:17    作者:程永伶 杨海 马涛 孙勇    来源:中国保险报·中保网

在四川保险业迎来高速发展的同时,以假赔案为载体的保险欺诈活动也不时出现。为防范和打击保险违法犯罪,四川保监局和四川省公安厅于今年5月联合下发了《关于建立防范和打击保险违法犯罪协作机制的通知》。近期,四川成功破获三起保险欺诈案,总减损金额近80万元,再次敲响了防范保险犯罪的警钟,也彰显了四川保险业打击保险欺诈、维护保险消费者和保险公司合法权益的能力和决心。


                                  王梓/制图

制造假现场被识破

2014年9月9日16时19分,标的车驾驶员包某报案称,当日9时,其驾驶嘉农牌自卸货车,搭载一挖掘机沿沐舟路行驶至高笋乡路段时,因路况较差,计划放下挖掘机,由两车单独行驶经过该路段。但因操作不当,标的车行驶中颠簸,不慎侧翻,碰撞并致已下车停靠在旁的挖掘机及挖掘机车上驾驶员坠入山崖。造成标的车、三者挖掘机严重受损,三者挖掘机驾驶员吴某受重伤的事故。

永安保险乐山中支接到报案后,当日派员于下午19时赶到事故地点,现场已被交警清理。查勘人员立即对出险地点的位置、道路情况、周边环境、地形地貌、现场残留物等进行查勘分析,核实出险地点较为偏僻,未发现目击群众、现场无明显的碰撞残留痕迹,标的驾驶员也未见受伤。经询问标的车驾驶员,得知挖掘机驾驶员吴某伤情非常严重,已从当地乡村医院转院到乐山市人民医院行开颅手术,现标的车已被交警部门施救至某修理厂。

根据查勘人员反馈的第一信息,公司觉得此案损失重大、案情特殊、事故经过较为离奇,存在以下疑点:一是出险时间为2014年9月9日9时,报案时间为2014年9月9日16时,出险至报案时间隔9个小时;二是报称标的车倾覆,但未见标的车受损、驾驶员受伤;三是重伤的挖掘机驾驶员吴某,本是车上人员,演变为三者受伤人员,影响赔付标准重大变化;四是严重受损的搭载挖掘机,演变为三者受损车辆,影响赔付标准重大变化。

根据这些疑点,公司负责人凭其多年理赔经验和敏锐的洞察力,初步判断此案件存在较大的道德风险,必须在第一时间查明案情,取得第一手证据。于是公司负责人亲自带队组织、带领相关人员组成案件调查小组,立即赶往两百公里外的第一现场。途中因道路施工,他们还步行40余分钟又改乘出租摩托车,辗转2个半小时方到达现场,再次对事故现场进行了勘验,并走访了周围群众。

之后,调查小组通过复勘、调查,掌握了相关证据后,面见了被保险人。在充足的证据和强大的法律攻心下,被保险人及当事驾驶员最终承认了编造、谎报事故的行为,并分别向公司书面提交了《销案申请》。至此,该虚假骗赔案件成功告破,减损62万余元。

提供假理赔资料骗保不成

近日,客户李某向平安人寿四川分公司提出10万元重疾理赔申请。申请时只提交了在医院的胃镜检查、病理检查报告。公司调查人员从调取的客户资料获悉:李某于2012年分两次投保平安重大疾病保险,保额10万元,年缴保费1万余元,已缴费两年;投保时客户无异常告知;无异常核保、保全记录。但在整理被保险人提供的胃镜检查报告单时,公司调查人员发现整个检查内容中没有一个字关于直结肠检查的描述。但在检查结论中却有“直肠癌”的检查结论。

如何判断病检报告的真实性?首先需要核实理赔资料的真实性,同时面见被保险人,了解诊治经过,核实检查者是否为被保险人等,再根据所获得信息进行走访、排查核实等工作。随后,公司调查人员前往医院病案室、病理科走访了解到,本次理赔申请者李某提供的医院就诊资料推论系虚假资料,因为一是该医院实行实名制就诊制度,每个患者就诊需通过身份证办理一个实名制登记号。病案系统显示李某提供的实名制登记号实际上系另一患者杨先生拥有,而杨先生正好于客户李某报案时间段因“直肠癌”在该医院住院。另外经输入申请者李某姓名或其身份证号查询未见任何住院信息。经医院反复核对推论被保人李某提供的资料系PS版虚假报告资料。二是公司调查人员还了解到,病理科核实本次提供的李某病理报告中诊断医生实际系医院临床医生,非病理医生,其不可能在病理报告诊断上签字;李某病理报告中所有取材标本均以杨先生真实报告为蓝本进行PS处理。

在基本确定被保险人提供虚假资料申请理赔的信息后,公司调查人员再次对当事人进行攻心。俗话说“不做亏心事,不怕鬼敲门”, 当公司调查人员在电话中向被保险人核实相关病历资料详情时,心虚的李某开始支吾其语,答非所问。事后李某也深感该事件重大,几经权衡,在9月3日晚上,客户李某通过其代理人向四川平安调查人员转达了自动放弃本次理赔申请意愿。

其间,李某及其家属希望平安人寿在拒付后保留其保险合同,李某的子女也严厉地批评了他的此种行为,并就此事向公司道歉。最后,平安人寿对该单的最终核赔结论为不予给付保险金,保单解约,不退还已缴保费。

出险调包难逃火眼金睛

凌晨3时,人保财险南充南部支公司的报案电话骤然响起,电话那头,文某报案称半小时前,在南部县建兴至碾垭路段,自己驾驶的雅阁轿车撞树后坠下高约八米的山坡……接到报案后,公司立即派查勘员赶往现场。经现场查勘,发现车辆碰撞痕迹吻合,车辆损失较大,估计损失约3万元。

虽然事故现场痕迹吻合,但是查勘人员凭借丰富的经验仍发现了两大疑点:一是该车零时才起保,凌晨3时即出险报案,存在“先出险、后投保”的嫌疑;二是该车坠下约8米高的山坡,但报案的驾驶人文某却身体完好,无任何伤痕,存在驾驶人调包的嫌疑。

南部支公司迅速将案情上报上级公司,并组织查勘员重返现场,缜密调查。通过走访大量群众和附近医院,支公司了解到,事故车车主、被保险人文某的一位亲属曾于2014年8月12日在南部县建兴镇某医院入院,伤情为胸椎爆裂性骨折。同时有目击者称当日在此路段发生过车祸。根据一系列情况,公司判断文某的亲属极有可能为事发时的实际驾驶人。

公司立即将调查情况反馈给当地交警大队,由交警大队对文某进行传唤询问。在确凿的证据面前,文某承认受其亲属的指使,出险后才购买保险,并且顶包假称自己为驾驶人,企图骗取车辆维修赔款。

随后,公司向文某及其亲属发出了拒赔通知书,依法解除了商业保险合同,并不退还保险费。当事人也只能接受事实,签字同意。

点评

四川保监局副局长杨立旺:

在保险业快速发展的同时,保险领域犯罪案件风险也逐步显现,以假机构、假保单、假赔案等形式出现的保险欺诈活动不断出现,保险诈骗、非法集资、非法经营等案件时有发生,防范打击行业犯罪案件的形势依然严峻。当前保险犯罪案件呈现出的作案人员专业化、作案手段智能化、犯罪团伙化和网络化、涉案资金大额化、跨区域犯罪等新特点不容忽视。在我国大力提倡法治精神的今天,维护保险合同契约精神,不仅仅是维护行业和公司形象、合法权益之需,更是维护广大守法消费者合法权益之需,是维护社会金融稳定、践行社会主义核心价值之需。