“新国十条”带来保险纠纷解决新思路
发布时间：2014-08-21 10:03:32 作者：周小强 来源：中国保险报·中保网
《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（以下简称“新国十条”）日前公布。笔者作为律师，结合长期从事保险法律服务的工作实际，对于其中涉及的几项要求提出自己的观点和意见，和业内人士探讨。
一、保险公司应充分发挥主观能动性，充分发挥在事后理赔服务方面的作用
“新国十条”中提及：“充分发挥责任保险在事前风险预防、事中风险控制、事后理赔服务等方面的功能作用”。
1.积极主动地收集案件资料，化解可能引发的诉讼
以机动车保险为例，保险纠纷案件可以分为两类，绝大部分为道路交通事故损害赔偿案件（原告为交通事故受害人，被告为发生事故机动车交强险、商业第三者责任险承保公司），单纯的保险合同纠纷（即被保险人为原告，交强险或者商业险承保公司为被告）占比总体10%左右。个人以为，交通事故发生后，保险公司在理赔过程中不积极和受害人一方衔接，受害人不了解保险理赔程序而形成诉讼的，不在少数。以笔者常代理的道路交通事故损害赔偿案件为例，接受保险公司的委托后，从保险公司一方能够拿到的证据材料就是投保单、保险单、保险条款。至于受害人的身份信息、职业情况、医疗费用票据、住院病案资料、门诊病历资料、是否有护理人以及护理人基本情况、标的车主一方是否垫付医疗费以及垫付多少等方面的材料，往往是在开庭时才从原告方取得。此类案件的处理的法律依据很充分，处理中常用的《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等司法解释，又具有很强的可操作性。事故发生后，保险公司如果能够定期、及时进行医疗跟踪，随时掌握受害人的医疗情况，在交强险、商业第三者责任险项下积极主动的收集案件资料，及时做好和受害人的沟通，该赔偿的赔偿，该解释的解释，大量的诉讼定会避免。试想，作为受害人在身体受伤、垫付医疗费用后，有多少人愿意主动打官司呢？
很多人认为，保险公司作被告的案件很多打不赢官司。仔细分析，如果保险公司在诉讼前通过积极的资料收集工作向受害人进行了赔付，案件就不产生了。在受害人向法院起诉后，保险公司取得相关资料后仍旧要进行赔偿，又何来打赢官司一说？
2.主动通过自己的专业技能对于案件进行定性和定量
《保险法》第二十二条：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”
《保险法》第二十三条：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。”
事故发生后，保险公司有一个现场查勘和定损的过程。现场查勘是在保险事故发生后，由专业人员利用各种技术和手段，对事故现场进行调查、分析、鉴定和记录，目的是为确定事故性质和损失程度提供必要依据。定损在现场查勘完成以及被保险人提供索赔资料的基础上，再对被保险人的损失或者其提出的索赔进行定性和定量分析。定性是对于导致损失的原因进行确定，并认定其是属于保险责任范围；定量是对损失的工程量或者货币量进行确定。现场查勘和定损均为保险公司的主动性工作。
《保险法》规定被保险人一方应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，即被保险人一方提供有关的证明和资料是就其所能，对于超过其能力的，保险公司不能强求。那种认为被保险人一方提供的证明和资料不足以对案件进行定性的，就认定保险责任不成立，认为被保险人一方提供的证明和资料不足以进行定量的，就不予认定损失的做法是不正确的。在这个过程中，保险公司也应主动通过自己的专业技能对于案件进行定性和定量。一个工程险案件，在长达5-6年的时间内，仍旧以被保险人不提供资料而不定量的做法，也是说不过去的。
二、建立健全保险纠纷诉讼、仲裁与调解对接机制所涉问题
“新国十条”提出：探索建立保险消费纠纷多元化解决机制，建立健全保险纠纷诉讼、仲裁与调解对接机制。
1.调解机制可以处理的案件为保险纠纷，不限于保险合同纠纷
《最高人民法院、中国保险监督管理委员会关于在全国部分地区开展建立保险纠纷诉讼与调解对接机制试点工作的通知》（以下简称“《诉调对接通知》”）使用的是“保险纠纷”而不是“保险合同纠纷”的措辞。但实践中，诉调对接中的调解目前以保险合同纠纷处理为重点。2013年12月23日，陕西省保险行业协会联合西安市雁塔区人民法院组织召开了保险纠纷诉讼与调解对接机制启动大会，大会发布的内容有“该机制启动后，保险合同纠纷可以在进入诉讼程序前进行调解，也可以在诉讼活动进行中开展调解工作，有效降低保险合同纠纷的化解成本。”可见，诉调对接工作中的调解仍以保险合同纠纷，另从陕西省保险纠纷调解委员会了解到，目前该调解委员会受理的也是保险合同纠纷。
那么，诉调对接机制中的调解工作如何延伸到道路交通事故损害赔偿案件，这是摆在业内人士面前的一个问题。
《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（以下简称“新国十条”）日前公布。笔者作为律师，结合长期从事保险法律服务的工作实际，对于其中涉及的几项要求提出自己的观点和意见，和业内人士探讨。
一、保险公司应充分发挥主观能动性，充分发挥在事后理赔服务方面的作用
“新国十条”中提及：“充分发挥责任保险在事前风险预防、事中风险控制、事后理赔服务等方面的功能作用”。
1.积极主动地收集案件资料，化解可能引发的诉讼
以机动车保险为例，保险纠纷案件可以分为两类，绝大部分为道路交通事故损害赔偿案件（原告为交通事故受害人，被告为发生事故机动车交强险、商业第三者责任险承保公司），单纯的保险合同纠纷（即被保险人为原告，交强险或者商业险承保公司为被告）占比总体10%左右。个人以为，交通事故发生后，保险公司在理赔过程中不积极和受害人一方衔接，受害人不了解保险理赔程序而形成诉讼的，不在少数。以笔者常代理的道路交通事故损害赔偿案件为例，接受保险公司的委托后，从保险公司一方能够拿到的证据材料就是投保单、保险单、保险条款。至于受害人的身份信息、职业情况、医疗费用票据、住院病案资料、门诊病历资料、是否有护理人以及护理人基本情况、标的车主一方是否垫付医疗费以及垫付多少等方面的材料，往往是在开庭时才从原告方取得。此类案件的处理的法律依据很充分，处理中常用的《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等司法解释，又具有很强的可操作性。事故发生后，保险公司如果能够定期、及时进行医疗跟踪，随时掌握受害人的医疗情况，在交强险、商业第三者责任险项下积极主动的收集案件资料，及时做好和受害人的沟通，该赔偿的赔偿，该解释的解释，大量的诉讼定会避免。试想，作为受害人在身体受伤、垫付医疗费用后，有多少人愿意主动打官司呢？
很多人认为，保险公司作被告的案件很多打不赢官司。仔细分析，如果保险公司在诉讼前通过积极的资料收集工作向受害人进行了赔付，案件就不产生了。在受害人向法院起诉后，保险公司取得相关资料后仍旧要进行赔偿，又何来打赢官司一说？
2.主动通过自己的专业技能对于案件进行定性和定量
《保险法》第二十二条：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”
《保险法》第二十三条：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。”
事故发生后，保险公司有一个现场查勘和定损的过程。现场查勘是在保险事故发生后，由专业人员利用各种技术和手段，对事故现场进行调查、分析、鉴定和记录，目的是为确定事故性质和损失程度提供必要依据。定损在现场查勘完成以及被保险人提供索赔资料的基础上，再对被保险人的损失或者其提出的索赔进行定性和定量分析。定性是对于导致损失的原因进行确定，并认定其是属于保险责任范围；定量是对损失的工程量或者货币量进行确定。现场查勘和定损均为保险公司的主动性工作。
《保险法》规定被保险人一方应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，即被保险人一方提供有关的证明和资料是就其所能，对于超过其能力的，保险公司不能强求。那种认为被保险人一方提供的证明和资料不足以对案件进行定性的，就认定保险责任不成立，认为被保险人一方提供的证明和资料不足以进行定量的，就不予认定损失的做法是不正确的。在这个过程中，保险公司也应主动通过自己的专业技能对于案件进行定性和定量。一个工程险案件，在长达5-6年的时间内，仍旧以被保险人不提供资料而不定量的做法，也是说不过去的。
二、建立健全保险纠纷诉讼、仲裁与调解对接机制所涉问题
“新国十条”提出：探索建立保险消费纠纷多元化解决机制，建立健全保险纠纷诉讼、仲裁与调解对接机制。
1.调解机制可以处理的案件为保险纠纷，不限于保险合同纠纷
《最高人民法院、中国保险监督管理委员会关于在全国部分地区开展建立保险纠纷诉讼与调解对接机制试点工作的通知》（以下简称“《诉调对接通知》”）使用的是“保险纠纷”而不是“保险合同纠纷”的措辞。但实践中，诉调对接中的调解目前以保险合同纠纷处理为重点。2013年12月23日，陕西省保险行业协会联合西安市雁塔区人民法院组织召开了保险纠纷诉讼与调解对接机制启动大会，大会发布的内容有“该机制启动后，保险合同纠纷可以在进入诉讼程序前进行调解，也可以在诉讼活动进行中开展调解工作，有效降低保险合同纠纷的化解成本。”可见，诉调对接工作中的调解仍以保险合同纠纷，另从陕西省保险纠纷调解委员会了解到，目前该调解委员会受理的也是保险合同纠纷。
那么，诉调对接机制中的调解工作如何延伸到道路交通事故损害赔偿案件，这是摆在业内人士面前的一个问题。