各国重大疾病保险的疾病定义不同
发布时间：2014-03-12 09:47:03 作者：冯鹏程 来源：中国保险报·中保网
各家保险公司制定的疾病定义存在差异，给消费者比较和选购产品造成不便，也容易产生理赔纠纷。同时，为了保证疾病定义与医学发展紧密衔接，1999年，英国率先制定了重大疾病保险的疾病定义，截至目前，共有英国、马来西亚、新加坡、中国大陆和南非五个国家制定了疾病定义（见表1）。其中，在中国大陆和马来西亚，所有保险公司都要严格执行疾病定义。而在英国、南非和新加坡，只在牵头制定标准的保险行业组织中的会员单位要求执行。疾病定义的制定及使用对促进重大疾病保险的健康持续发展起到了积极作用。
下面，重点介绍英国、中国大陆和南非重大疾病保险的疾病定义情况。
（一）英国
1998年，英国公平交易办公室发表了一篇关于健康保险的报告，其中指出，不同的保险公司提供差异的疾病定义，导致消费者和保险代理人对重疾产品认识不清，建议保险行业对重疾产品采用标准定义和标准条款格式，以减少对消费者的损害。为此，英国保险行业协会于1999年发布了《重大疾病保险最佳操作指引》，主要内容包括：提供重疾产品条款的常用格式；主要疾病的标准定义，合理的最低标准，对一般术语以及适当的除外责任做了统一规定；每三年修订一次，可以中期修订。2011年2月, 英国保险行业协会颁布最新版《重大疾病保险最佳操作指引》，重要是对完全永久失能、少儿既往症的定义进行了规范，并根据医学的发展，对恶性肿瘤、帕金森综合症和终未期疾病定义进行了修订。英国保险协会的疾病定义规范，有利于确保重疾产品严谨性，保护消费者利益，维护行业形象，为其他国家提供了示范。
（二）中国大陆
2006年，中国保险行业协会专门成立了重疾定义制定办公室，与中国医师协会合作开展了重疾定义的制定工作。2007年4月，发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范，并要求2007年8月1日之后销售的重疾产品必须使用统一重疾定义。从世界各国的经验来看，重疾产品所保障的多种疾病中，发生率和理赔率最高的疾病有3－6种，这些疾病对重疾产品的价格影响最大。为充分发挥重大疾病保险的保障功能，保护消费者权益，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定成年人阶段的重疾产品必须保障恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术和终末期肾病6种核心疾病。
（三）南非
2009年，南非重大疾病保险标准发展项目小组牵头制定重疾定义，该小组由来自相关行业组织的医生、核保人员、理赔人员和精算师等人员组成。南非重大疾病保险的疾病定义包括4大核心疾病（恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风和冠状动脉搭桥术），每种疾病分为A、B、C、D四种严重程度。保险公司对每种疾病的赔付范围设定在0－100%之间。表2是其中一种可能性支付比例。
表1：五个国家出台行业疾病定义时间和病种数量
国家出台行业疾病定义时间病种数量英国1999年23马来西亚2002年38新加坡2003年37中国大陆2007年25南非2009年4
资料来源：作者整理
恶性肿瘤急性心肌梗塞脑中风冠状动脉搭桥术严重程度A100%100%100%100%严重程度B75%100%100%100%严重程度C50%100%50%0%严重程度D25%100%50%0%
表2：南非重大疾病保险疾病定义一种可能性支付比例
恶性肿瘤急性心肌梗塞脑中风冠状动脉搭桥术严重程度A100%100%100%100%严重程度B75%100%100%100%严重程度C50%100%50%0%严重程度D25%100%50%0%
资料来源：作者整理
（“重疾险问世30年④”见2014年1月29日五版）
各家保险公司制定的疾病定义存在差异，给消费者比较和选购产品造成不便，也容易产生理赔纠纷。同时，为了保证疾病定义与医学发展紧密衔接，1999年，英国率先制定了重大疾病保险的疾病定义，截至目前，共有英国、马来西亚、新加坡、中国大陆和南非五个国家制定了疾病定义（见表1）。其中，在中国大陆和马来西亚，所有保险公司都要严格执行疾病定义。而在英国、南非和新加坡，只在牵头制定标准的保险行业组织中的会员单位要求执行。疾病定义的制定及使用对促进重大疾病保险的健康持续发展起到了积极作用。
下面，重点介绍英国、中国大陆和南非重大疾病保险的疾病定义情况。
（一）英国
1998年，英国公平交易办公室发表了一篇关于健康保险的报告，其中指出，不同的保险公司提供差异的疾病定义，导致消费者和保险代理人对重疾产品认识不清，建议保险行业对重疾产品采用标准定义和标准条款格式，以减少对消费者的损害。为此，英国保险行业协会于1999年发布了《重大疾病保险最佳操作指引》，主要内容包括：提供重疾产品条款的常用格式；主要疾病的标准定义，合理的最低标准，对一般术语以及适当的除外责任做了统一规定；每三年修订一次，可以中期修订。2011年2月, 英国保险行业协会颁布最新版《重大疾病保险最佳操作指引》，重要是对完全永久失能、少儿既往症的定义进行了规范，并根据医学的发展，对恶性肿瘤、帕金森综合症和终未期疾病定义进行了修订。英国保险协会的疾病定义规范，有利于确保重疾产品严谨性，保护消费者利益，维护行业形象，为其他国家提供了示范。
（二）中国大陆
2006年，中国保险行业协会专门成立了重疾定义制定办公室，与中国医师协会合作开展了重疾定义的制定工作。2007年4月，发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范，并要求2007年8月1日之后销售的重疾产品必须使用统一重疾定义。从世界各国的经验来看，重疾产品所保障的多种疾病中，发生率和理赔率最高的疾病有3－6种，这些疾病对重疾产品的价格影响最大。为充分发挥重大疾病保险的保障功能，保护消费者权益，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定成年人阶段的重疾产品必须保障恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术和终末期肾病6种核心疾病。
（三）南非
2009年，南非重大疾病保险标准发展项目小组牵头制定重疾定义，该小组由来自相关行业组织的医生、核保人员、理赔人员和精算师等人员组成。南非重大疾病保险的疾病定义包括4大核心疾病（恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风和冠状动脉搭桥术），每种疾病分为A、B、C、D四种严重程度。保险公司对每种疾病的赔付范围设定在0－100%之间。表2是其中一种可能性支付比例。
表1：五个国家出台行业疾病定义时间和病种数量
国家出台行业疾病定义时间病种数量英国1999年23马来西亚2002年38新加坡2003年37中国大陆2007年25南非2009年4
资料来源：作者整理
恶性肿瘤急性心肌梗塞脑中风冠状动脉搭桥术严重程度A100%100%100%100%严重程度B75%100%100%100%严重程度C50%100%50%0%严重程度D25%100%50%0%
表2：南非重大疾病保险疾病定义一种可能性支付比例
恶性肿瘤急性心肌梗塞脑中风冠状动脉搭桥术严重程度A100%100%100%100%严重程度B75%100%100%100%严重程度C50%100%50%0%严重程度D25%100%50%0%
资料来源：作者整理
（“重疾险问世30年④”见2014年1月29日五版）