保险医疗集中监管审核初探
发布时间：2012-07-18 10:05:13 作者：孙克武 陈启后 来源：中保网·中国保险报
保险医疗集中监审，是继城镇职工基本医疗、新型农村合作医疗之后的又一重大课题。保险医疗集中监审既是加强理赔管控的有效手段，又是确保伤病人及时有效治疗、维护消费者权益、解决医患矛盾、维护社会和谐稳定的重要措施，是保险创新社会管理的一种尝试。
集中监审的难点
医疗监管是公认的世界性难题，对集中监审工作的艰巨性、复杂性必须有足够认识。
首先，保险医疗集中监审没有现成的经验可借鉴，是一项全新的工作，其制度的建立与完善、工作的发展与规划，以及运行问题的协调与解决，都靠“自编、自导、自演”，前进的每一步都要努力探索，都要付出艰辛，困难大、压力大。
其次，保险医疗集中监审是对原有的保险医疗行为、交通事故处理行为、伤残鉴定行为、保险理赔行为进行规范和改革，涉及到各方利益调整，难度大、阻力大。
再次，医疗费用实行“后付制”，医院并不愿意，但这一措施正是有效监管的条件；实行病种费用管理，医院并不乐意，但这一办法正是有效监管的重点；审核核减不合理费用，医院并不高兴，但这一做法正是进行实质性监管的保证，影响大、潜力大。
实行集中监审的必要性
保险医疗集中监审不仅提高保险服务质量，还能遏制虚假医疗、过度医疗和医疗浪费，促进社会的和谐稳定。
1.从保险医疗的地位看集中监审的重要性。以目前保险医疗状况分析，保险医疗资源不是靠市场配置，而是采用“回扣”等不正当手段进行恶性竞争，住院医疗、事故处理、伤残鉴定等不同程度的被“利益”左右，其成本都转嫁给保险。医疗市场无序竞争，伤人案件处理失衡，导致保险成本不断攀升，人伤理赔成为保险理赔的重中之重。
2.从保险医疗的现状看集中监审的必要性。保险医疗资源分散、管理分散，与医院难以形成平等对话；医疗监审专业人才缺乏，对医院的不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理用材无法事前介入进行实质性干预，面对住院医疗中的虚假、过度和浪费束手无策，对住院医疗费用只能是事后审核，实际上就是保险人和被保险人“分账”了；住院医疗费用的“预付制”，为医疗中的虚假、过度和浪费提供了条件，使医疗监管流于形式。保险医疗集中监审是改变这一现状的根本措施。
3.从医疗消费状况看集中监审的迫切性。目前医院普遍实行经济责任管理，医务人员经济待遇与医疗收入直接挂钩，加之高价药品、高值耗材“回扣”高，促进了过度医疗和医疗浪费。随着职工医保、居民医保和新型农村合作医疗监管的逐步加强，虚假、过度和浪费集中到了保险医疗。只要是有保险的伤病人，《药品目录》外用药和进口内置耗材就毫无约束地使用，保险消费者无可奈何。对虚假、过度、浪费的监管缺失，是引发医疗纠纷的导火索，伤病人、保险人、被保险人、办案人、医院之间的矛盾时有发生。保险医疗集中监审，能及时协调处理各方矛盾，有利于维护医疗消费者权益。
人伤案件从事故发生、现场查勘、跟踪调查、责任划分、住院医疗、伤残鉴定到保险理赔，是一个复杂的系统工程，具有时间跨度长，需要费用大，涉及部门多，处理难度大，赔偿标准不一，办案水平不一等特点。为整合行业保险医疗资源，集中监管人才优势，有效提高人伤案件的专业处理水平，有效遏制医疗中的虚假、过度和浪费，需要有一个权威机构来规范人伤医疗行为、事故处理行为、伤残鉴定行为和保险理赔行为。
保险医疗集中监审，是继城镇职工基本医疗、新型农村合作医疗之后的又一重大课题。保险医疗集中监审既是加强理赔管控的有效手段，又是确保伤病人及时有效治疗、维护消费者权益、解决医患矛盾、维护社会和谐稳定的重要措施，是保险创新社会管理的一种尝试。
集中监审的难点
医疗监管是公认的世界性难题，对集中监审工作的艰巨性、复杂性必须有足够认识。
首先，保险医疗集中监审没有现成的经验可借鉴，是一项全新的工作，其制度的建立与完善、工作的发展与规划，以及运行问题的协调与解决，都靠“自编、自导、自演”，前进的每一步都要努力探索，都要付出艰辛，困难大、压力大。
其次，保险医疗集中监审是对原有的保险医疗行为、交通事故处理行为、伤残鉴定行为、保险理赔行为进行规范和改革，涉及到各方利益调整，难度大、阻力大。
再次，医疗费用实行“后付制”，医院并不愿意，但这一措施正是有效监管的条件；实行病种费用管理，医院并不乐意，但这一办法正是有效监管的重点；审核核减不合理费用，医院并不高兴，但这一做法正是进行实质性监管的保证，影响大、潜力大。
实行集中监审的必要性
保险医疗集中监审不仅提高保险服务质量，还能遏制虚假医疗、过度医疗和医疗浪费，促进社会的和谐稳定。
1.从保险医疗的地位看集中监审的重要性。以目前保险医疗状况分析，保险医疗资源不是靠市场配置，而是采用“回扣”等不正当手段进行恶性竞争，住院医疗、事故处理、伤残鉴定等不同程度的被“利益”左右，其成本都转嫁给保险。医疗市场无序竞争，伤人案件处理失衡，导致保险成本不断攀升，人伤理赔成为保险理赔的重中之重。
2.从保险医疗的现状看集中监审的必要性。保险医疗资源分散、管理分散，与医院难以形成平等对话；医疗监审专业人才缺乏，对医院的不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理用材无法事前介入进行实质性干预，面对住院医疗中的虚假、过度和浪费束手无策，对住院医疗费用只能是事后审核，实际上就是保险人和被保险人“分账”了；住院医疗费用的“预付制”，为医疗中的虚假、过度和浪费提供了条件，使医疗监管流于形式。保险医疗集中监审是改变这一现状的根本措施。
3.从医疗消费状况看集中监审的迫切性。目前医院普遍实行经济责任管理，医务人员经济待遇与医疗收入直接挂钩，加之高价药品、高值耗材“回扣”高，促进了过度医疗和医疗浪费。随着职工医保、居民医保和新型农村合作医疗监管的逐步加强，虚假、过度和浪费集中到了保险医疗。只要是有保险的伤病人，《药品目录》外用药和进口内置耗材就毫无约束地使用，保险消费者无可奈何。对虚假、过度、浪费的监管缺失，是引发医疗纠纷的导火索，伤病人、保险人、被保险人、办案人、医院之间的矛盾时有发生。保险医疗集中监审，能及时协调处理各方矛盾，有利于维护医疗消费者权益。
人伤案件从事故发生、现场查勘、跟踪调查、责任划分、住院医疗、伤残鉴定到保险理赔，是一个复杂的系统工程，具有时间跨度长，需要费用大，涉及部门多，处理难度大，赔偿标准不一，办案水平不一等特点。为整合行业保险医疗资源，集中监管人才优势，有效提高人伤案件的专业处理水平，有效遏制医疗中的虚假、过度和浪费，需要有一个权威机构来规范人伤医疗行为、事故处理行为、伤残鉴定行为和保险理赔行为。